دیابت شایع ترین علت قطع پا
احتمال قطع اندام در این بیماران ۱۵ تا ۴۵ برابر افراد غیردیابتی است.حدود پانزده درصد این بیماران در طول عمر خود دچار زخم پا می شوند. از این گروه حدود بیست درصد نیاز به قطع دارند. به عبارتی دیگر از هر صد بیمار دیابتی پانزده نفر دچار زخم و سه نفر قطع اندام می شوند.در آمریكا هر سال حدود پنجاه و چهار هزار نفر بیمار دیابتی دچار این عارضه می شوند. قطع پا در ۸۵ درصد این بیماران به علت عدم بهبودی زخم است. متاسفانه احتمال قطع پای مقابل در ۲۸ تا ۵۱ درصد بیماران در پنج سال بعد از قطع اول وجود دارد. مرگ ومیر پنج ساله این بیماران ۳۹ تا ۶۸ درصد گزارش شده است. در ایران هم شایع ترین علت قطع پا در حال حاضر بیماری دیابت است.با توجه به معلولیت جدی برای بیمار و مشكلات برای اطرافیان سعی بر آن است كه از قطع پا جلوگیری شود. تشخیص به موقع و درمان مناسب می تواند از۸۵ درصد موارد قطع اندام تحتانی جلوگیری كند.این مقاله مروری بر تازه های این بیماری است كه شامل:•ارزیابی بیماران دیابتی با زخم پا •روش های پیشگیری و درمان
•ارزیابی بیماران دیابتی با زخم پا
•شرح حال
ابتدا سابقه بیماری دیابت، كیفیت كنترل به وسیله انسولین و یا داروهای دیگر مورد بررسی قرار می گیرد. سپس در مورد سابقه سكته قلبی، مغزی و بیماری عروق اندام ها از بیمار سئوال می شود و به دنبال آن اطلاعاتی در مورد استفاده بیمار از دخانیات و بالا بودن چربی و فشار خون كه احتمال بیماری رگ را افزایش می دهد، جمع آوری می شود.بعد از كسب اطلاعات فوق، در مورد مدت، علت زخم و وجود درد از بیمار سئوال می شود. كاهش حس در پاها و یا درد در عضلات هنگام راه رفتن علائم مهمی هستند.بینایی بیمار بررسی می شود. در بیمارانی كه نابینا هستند به علت عدم آگاهی از وجود زخم در پا، تشخیص و درمان، دیرتر انجام می گیرد. نارسایی كلیه ها می تواند در تصمیم گیری های بعدی نقش مهمی داشته باشد و نیاز به ارزیابی دارد.
•معاینه
نگاه : بی حالی چهره، كاهش هوشیاری، كم آبی، كم خونی و زردی چشم حكایت از عفونت شدید می كنند. در معاینه پاها به موارد قطع انگشتان، قطع پای مقابل، وجود قانقاریا، زخم و یا تغییرات فرم پا باید توجه كرد. عفونت ناخن و یا ضخیم شدن پوست به علت فشار كفش تنگ، می تواند نشانه های بسیار مهمی باشند. اندازه زخم به سانتیمتر و وجود علائم عفونت مثل ترشحات چركی، ورم، درد و سرخی پوست باید در معاینه ثبت شوند.
لمس: هنگام لمس اگر پا سرد باشد احتمال اسكیمی یا كاهش خون رسانی وجود دارد و اگر گرم و دردناك باشد احتمال عفونت نیز وجود دارد. در بعضی بیماران به رغم كاهش خون رسانی، به علت عفونت، پا گرم است.بررسی حس پا از اهمیت بالایی برخوردار است. حس پا بعد از تحریك با پنبه، سوزن و «نایلون مونوفیلامانت» ارزیابی می شود.بررسی دقیق نبض ها در تمام این بیماران لازم است. لمس نبض خوب در محل مچ پا تقریباً وجود بیماری انسداد رگ را رد می كند ولی اگر نبض لمس نشود لازم است تا با دستگاه داپلر جریان خون ارزیابی شود.
بو كردن:بوی تند و بد نشانه هشداردهنده است زیرا حكایت از عفونت شدید و احتمال قطع پا را می دهد.
•عوامل تشدید زخم و عفونت پا
گرچه در خیلی از افراد دیابتیك زمینه ایجاد زخم مثل كاهش حس یا نارسایی رگ ممكن است وجود داشته باشد ولی تا زمانی كه عوامل تشدیدكننده مشاهده نگردد پا زخم نمی شود.عوامل تشدید كننده مثل كفش تنگ، سوختگی به علت حمام داغ، عفونت ناخن و یا فشار روی پاشنه پا در بیماران بستری باید مد نظر باشد. تغییر فرم پا می تواند موجب فشارهای غیرمعمول به پا شود.
•طبقه بندی زخم پا
طبقه بندی زخم كمك می كند تا پزشك معالج بتواند برخوردی منطقی برای درمان داشته باشد. با برقراری رابطه بین شدت زخم و احتمال بهبودی، تصمیم گیری در مورد درمان آسان تر می شود.
طبقه بندی دانشگاه تگزاس : اساس این طبقه بندی شدت زخم و وجود همزمان عفونت یا كاهش خون رسانی است. در این طبقه بندی زخم به چهار درجه ۰ تا ۳ تقسیم شده:
- زخم سطحی.(۰)
- زخم عمقی تر كه تاندون و كپسول مفصل را دربرنمی گیرد.(۱)
- زخمی كه تاندون و مفصل را گرفتار می كند. (۲)
- نهایتاً عفونت كه استخوان را هم در بر گرفته است.(۳)
هر گروه به نوبه خود به چهار گروه A-D تقسیم می شوند:
*زخم بدون عفونت. A
*زخم با عفونت. B
*زخم با كاهش خون رسانی. C
*زخم دارای كاهش خون رسانی و عفونت. D
به عنوان نمونه زخمی كه به استخوان رسیده و همراه با عفونت و كم خون رسانی باشد، به عنوان زخم D۳ ثبت می شود.توانایی این روش در پیش بینی نتیجه درمان از سایر روش ها بیشتر است.در بیماری كه در طبقه D۳ قرار دارد احتمال قطع پا بالا است و بیماری كه در گروه C۱ قرار گرفته است احتمال بهبودی زخم بدون ترمیم عروقی پائین است.
•ارزیابی اعصاب پا
از دست دادن حس محافظتی پاها در بیماران قندی:در ۵۸ درصد بیمارانی كه سابقه طولانی بیماری دیابتی دارند، تخریب حس محافظتی پا دیده می شود. در افرادی كه پای آنها زخم شده است، این رقم به ۸۲ درصد می رسد.به دلیل كاهش حس پا و عدم آگاهی بیمار از درد، روند آسیب ادامه می یابد. این وضعیت شرایط به وجود آمدن زخم و عفونت را فراهم می سازد. از این نظر بیماری شباهتی به جذام دارد.روش های موجود برای اندازه گیری كاهش حس پا:سیستم عصبی توانایی درك چهار نوع حس را دارد.
*حس فشار
*حس لرزش یا ارتعاش
*حس تفكیك دو نقطه روی پوست
*حس لمس
برای بررسی حس فشار از رشته نایلون با ابعاد مشخص و برای حس لرزش از دو شاخه صوتی با فركانس ۱۲۸ هرتز و برای حس تفكیك دو نقطه روی پوست از نوك سوزن و بالاخره برای حس لمس سبك از پنبه استفاده می شود.روش اندازه گیری حس پا توسط نایلون ده گرمی:اول مونوفیلامانت به دست بیمار زده می شود تا با حس آن آشنا شود. سپس به پوست كف پا زده می شود و از بیمار سئوال می شود كه آیا وسیله را حس می كند یا خیر؟ جواب اینجا بله یا خیر است. سپس سئوال می شود كه وسیله را در كدام پا حس می كند ؟ جواب راست یا چپ است. سپس در یك نوبت، بدون اینكه وسیله به بیمار زده شود، سئوال می شود كه آیا وسیله را حس می كند یا خیر. حس محافظ در محل آزمایش در صورتی كافی است كه بیمار از سه سئوال به دو سئوال، جواب مثبت بدهد.
•تغییرات شكل یا فرم پا
تغییرات شكل پا موجب افزایش فشار به بعضی از نقاط پا توسط كفش می شود. این امر اگر همراه با كاهش حس پا نیز باشد، می تواند زمینه را برای به وجود آوردن زخم پا فراهم نماید. براساس همین پدیده است كه بسیاری از زخم های پای بیماران دیابتی در مجاورت استخوان ها دیده می شوند. تغییر شكل پا می تواند به علت ضعیف شدن عضلات ذاتی یا درونی پا هم به وجود آید.
مراحل پیدایش زخم در كف پا: افزایش فشار مستمر و غیرطبیعی به پوست باعث ضخیم شدن آن و به وجود آمدن پینه یا كال می شود. اگر این حالت ادامه پیدا كند، نهایتاً پوست زخم خواهد شد. در بیمارانی كه كاهش حس پا دارند، آسیب رساندن به پا ادامه می یابد و زمینه را برای زخم وسیع و عمیق فراهم می سازد.
•بررسی خون رسانی پا
انسداد عروقی در بیماران دیابتی چهار برابر افراد غیر دیابتی است.حس نكردن نبض مچ پا و حضور نبض پشت زانو، یافته كلاسیك در بیماران قندی است. در این بیماران رگ های زیر زانو بیشتر از سایر رگ ها مسدود می شوند.لمس نبض های مچ پا و یا روی پا بیماری انسداد عروقی را رد می كند. اگر نبض مچ پا لمس نشود بررسی رگ لازم است.
روش های بررسی
*اندازه گیری ضریب فشار خون با داپلر دستی در مطب
*داپلر رنگی
*آنژیوگرافی
اندازه گیری ضریب فشار خون:اندازه گیری ضریب فشار خون در مطب راهنمای خوبی است ولی به دلیل رسوبات كلسیم به داخل دیواره عروق و مقاومت بیشتر رگ در برابر فشار «بازوبند» دستگاه فشار خون، در سطح مچ پا در این بیماران به طور كاذب فشار خون بالا است.برای تعیین ضریب فشار خون ابتدا به صدای جریان خون در شریان مچ پا توسط دستگاه داپلرگوش داده می شود. سپس «بازوبند» دستگاه فشار خون به مچ پا بسته می شود. اكنون همزمان با شنیدن صدای جریان خون فشار داخل بازوبند افزایش داده می شود. زمانی كه فشار بازوبند از فشار خون داخل شریان بیشتر شود جریان خون متوقف خواهد شد و صدای داپلر قطع می شود. بدین وسیله فشار شریانی مچ پا مشخص می شود. اكنون فشار شریانی بازو اندازه گیری می شود.ضریب فشار خون مچ پا = فشارخون در مچ پا/ فشارخون در بازو.
معمولاً در افراد سالم ضریب كمی بالاتر از عدد یك است ولی در افرادی كه نارسایی شریانی دارند به تدریج كم می شود و رابطه مستقیم با شدت نارسایی عروقی دارد. قابل توجه است كه فشارهای شریانی زیر ۷۰ میلیمتر جیوه توسط انگشتان قابل لمس نیستند.احتمال ترمیم زخم پا در بیمارانی كه فشار مچ پای آنها بیش از ۱۰۰ است به بالای هشتاد درصد می رسد ولی اگر فشار از ۵۰ پایین تر باشد احتمال ترمیم نزدیك به صفر خواهد بود.
داپلر رنگی در تشخیص بیماری عروقی اندام تحتانی
در مرحله اول بعد از معاینه، داپلر رنگی انجام می شود. داپلر رنگی جهت تعیین نوع آنژیوگرافی یا «عكس برداری رنگی» كمك می كند. در صورت طبیعی بودن جریان خون در شریان های كشاله ران احتمال بیماری در شریان های لگنی و شكمی بسیار پایین است و آنژیوگرافی را می توان محدود به رگ پا كرد و نیازی دیگر به عكسبرداری از رگ های شكم نیست. نقطه ضعف آن این است كه امواج صوتی مورد استفاده در داپلر رنگی از رگی كه رسوبات كلسیم در جدار آن باشد به خوبی رد نمی شود، شاید به اشتباه به نظر برسد كه جریان خون در محل معاینه متوقف شده است. باید به این نكته توجه داشت كه تشخیص، توسط داپلر رنگی بستگی به تجربه و توانایی شخص معاینه كننده دارد.
داپلر رنگی دو نوع اطلاعات به ما می دهد:
*فرم و ساختمان رگ.
*سرعت جریان خون در داخل رگ.
جریان آب در محلی كه بستر رودخانه تنگ می شود، سرعت بیشتری پیدا می كند. از همین پدیده برای تشخیص تنگی در رگ استفاده می شود. بین درصد تنگی و سرعت حركت خون در محل تنگی ارتباط مستقیم وجود دارد. در ضمن جریان خون بعد از عبور از محل تنگی «خروشان» می شود كه این امر در صفحه مانیتور داپلر رنگی دیده می شود.در این نمونه بر اثر تنگی در شریان گردنی افزایش سرعت خون به ۴۵۰ سانتیمتر در ثانیه رسیده است كه بیش از چهار برابر معمول است كه در این حالت رگ های متعدد بعد از محل تنگی دیده می شود.
استفاده از آنژیوگرافی برای تشخیص
در صورت نیاز به ترمیم عروقی انجام آنژیوگرافی لازم است. در بیماران دیابتی معمولاً تنگی و یا انسداد در رگ های زیر زانو (در محل سه شاخ شدن شریان پشت زانو) و در شریان سطحی ران (در محل عبور شریان از عضلات رانی) دیده می شوند.بهتر است اطلاعات كافی در مورد باز بودن رگ ها بعد از محل انسداد و اتصال آنها به رگ های كف پا در اختیار جراح گذاشته شود تا جراح بهتر بتواند در مورد انجام پیوند عروقی تصمیم بگیرد.در صورتی كه شواهد بالینی و نتیجه داپلر رنگی شریانی وجود بیماری عروقی در آئورت شكمی و شریان لگنی را با قاطعیت رد كند، تنها آنژیوگرافی از رگ های پا كافی است.در نمونه های زیر دو مورد بیماری رگ رانی سطحی و دو نمونه رگ های زیر زانو دیده می شود. تصویر زخم یا قانقاریا در زمان انجام آنژیوگرافی مشاهده می شود.
•ارزیابی عفونت
میكروب های بیماری زا در تمام این زخم ها وجود دارند. تشخیص عفونت براساس علائم بالینی داده می شود نه براساس رشد میكروب از زخم. برای تشخیص عفونت حضور چرك و علائم تورم از جمله گرمی ورم و درد كافی است.برای درمان عفونت استفاده از آنتی بیوتیك لازم است ولی در غیر این صورت نیاز به آنتی بیوتیك ندارد.برای پیشگیری استفاده از آنتی بیوتیك توصیه نمی شود.
عفونت استخوان
برای تمام بیماران با زخم عمیق و مقاوم به درمان، عكس ساده از استخوان لازم است. متاسفانه این روش حساس نیست. در شرایطی كه پزشك مشكوك به عفونت در استخوان است و عكس ساده این تشخیص را تائید نمی كند، آن وقت اسكن استخوان لازم است. در صورت وجود كاهش حس استفاده از MRIتوصیه می شود.
متخصص جراحی عمومی و عروق
دكتر بهزاد جزایری
