درمان لیشما نیوز
الف – لیشمانیوز احشائی یا کالا آزار
برای درمان شکل های لیشمانیوز بجز نوع منتشر آن Diffuse Cutaneous Leishmaniasis ترکیبات آنتیموان پنج ظرفیتی جهت استفاده موضعی و عمومی پیشنهاد می شوند . بمنظور اجتناب از عود بیماری ، تقلیل هزینه درمان ، پیدایش مقاومت داروئی بایستی داروئی مناسب بمقدار لازم ودر فاصله زمانی متناسب تجویز گردد . اگر چه آنتیموان پنج ظرفیتی بعنوان داروی خط اول درمان بیماری پذیرفته شده است ولی تفاوتهای فراوانی در نحوه بکار بردن آن اعمال می شود.
دو داروی آنتیموان پنج ظرفیتی دردسترس می باشند.مگلومین آنتیموانات (گلوکانتیم) وسدیم استیبوگلوکونات ( پنتوستام ) ، که این دو دارو از نظر شیمیایی مشابه بوده و تصور می شود که مدت اثر بخشی و سمیت آنان در درمان لیشمانیوز احشایــی به مقـــدار آنتیموان مـوجـود در دارو بستگی داشته باشد محلـــول مگلومـــین آنتیموانات تقریبـاً + ۸۵ mg/ml ) 8.5% sb5) آنتیموان داشته در حالیکه میزان آنتیموان ( Sb 5+ ) موجود درپنتوستام درحدود (۱۰۰mg/ml) 10% Sb 5+ می باشد
گلوکانتیم درکشورهای فرانسه زبان و آمریکای لاتین و پنتوستام در کشورهای انگلیسی زبان و آمریکا مصرف می شوند . درایران تاکنون گلوکانتیم مصرف شده ودزاژ توصیه شده داروی فوق برپایه میزان آنتیموان پنج ظرفیتی موجود بوده ودر کالا آزار عبارتست از ۲۰ میلی گرم آنتیموان برای هرکیلو گرم وزن بدن روزانه بمدت بیست روز.
بیمارا نیکه بیماری در آنان باقی مانده و احتیاج به درمان طولانی تری دارند بایستی مدت بیشتری در مان شوند . عدم پاسخ درمانی اولیه که بصورت عدم پاسخ کلینیکی به درمان اولیه با آنتیموان می باشد در بیشتر مناطق بین ۲۰% تا ۸% است .
بیمارانیکه به درمان با آنتیموان در دوره اول جواب مناسب درمانی نمی دهند ممکنست در دوره دوم یا حتی دوره سوم پاسخ مناسبی بدهند . آنتیموان در این دوره می تواند بدون سمیت تا ۳۰ روز تجویز شود . درمان موفقیت آمیز با دوره طولانی تری ( ۱۲۰ روزه) درمورد PKDL ( لیشمانیوز پوستی بعد از کالا آزار ) از هندوستان گزارش گردیده است .
طول دوره درمان در یک منطقه آندمیک با نقاط دیگر متفاوت بوده ولی در تمام موارد درمان باید حداقـــل ۲ هفته پس ازمنفی شدن آزمایش انگلی خون ادامه یابد.
تزریق داخل وریدی پنتوستام باید به آرامی ( بیش از ۵ دقیقه ) و با استفاده از وزن مناسب صورت گیرد تا از احتمال بروز هرگونه ترومبوز جلوگیری شود . درمان باید تحت نظر کادر پزشکی صورت گیرد.
درمان با ترکیبات آنتیموان معمولاً خوب تحمل می شود ولی اگر عوارض جانبی جدی بروز کند ( عوارض کبدی وقلبی ) می توان موقتاً درمان را متوقف کرد . اگر عود بیماری اتفاق افتد بیماران باید نخست با ترکیبات آنتیموان تحت درمان قرارگیرند ودر صورت رضایت بخش نبودن پاسخ درمانی اتتخاب دوم داروهای آمفوتریسین B وپنتاسیدین خواهند بود.
آمفوتریسین B :
روزانه یا هفته ای سه بار بصورت تزریق داخل وریدی و آنفوزیون داخل دکستروز ۵% طی ۴ ساعت تجویز می شود در شروع با دز اولیه ۱۰ – ۵ میلی گرم که بتدریج افزایش یافته ودر هر نوبت بمیزان ۱۰-۵ میلی به آن افزوده می شود تا زمانیکه به دز ۵/۰ تا یک میلی گرم در کیلوگرم از وزن بدن برسد . درمان باید تا زمانیکه دز کامل یعنی ۳-۱ گرم داده شود ادامه یابد . طول دوره درمان بستگی به پاسخ درمانی بیمار دارد . عود بیماری یا فقدان پاسخ درمانی مناسب در ۸% – ۲% موارد اتفاق می افتد بعلت سمیت دارو برای کلیه وقلب درمان باید همیشه در بیمارستان صورت گیرد.
ب ) دستورالعمل درمان لیشمانیوز جلدی ( سالک(
درمان بیماری سالک در مواد زیر توصیه می شود.
۱- کسانی که ضایعات زخمی بزرگ تر از ۳ سانتیمتر دارند
۲- کسانی که ضایعات متعدد اولسراتیو دارند
۳- ضایعات مناطق باز بدن ( صورت – پشت دست – پشت پا ) محل ضایعه درسه سانتیمتری ارگان های حیاتی مانند چشم – گوش و دهان باشد.
درسایر موارد پیشنهاد می شود که درمان صورت نگرفته و جهت پیشگیری از گزش مجدد و انتقال به دیگران وهم چنین پیشگیری از ایجاد احتمالی عفونت ثانویه ، با گاز استریل پانسمان گردد.
روش درمان
ترکیبات آنتیموان پنج ظرفیتی ( گلوکانتیم و پنتوستام ) : که بدوشکل تزریق موضعی و تزریق سیستمیک قابل استفاده است .
تزریق موضعی در موارد زیر اندیکاسیون دارد.
تعداد ضایعات محدود ( ۲ –۳ ) عدد در نزدیکی ارگانهای حیاتی نباشد.
روش تزریق
تزریق معمولاً در چهار نقطه داخل زخم صورت می گیرد تا زمانیکه رنگ محل تزریق ضایعه متمایل به سفید گردد.
مقدار تزریق
بستگی به اندازه ضایعه داشته و فواصل درمان هفته ای یکبار می باشد . درمان یاد شده تا بهبودی کامل ضایعه توصیه می گردد.
تزریق سیستمیک
درموارد زیر توصیه می شود:
- تعداد ضایعات متعدد و السراتیو باشد ( از ۳ ضایعه بیشتر)
- همراه با لنفادنوپاتی مجاور ضایعه فرم اسپیروتریکوئید باشد.
- بیمار قادر یا مایل به پذیرش تزریق داخل ضایعه نباشد.
- موارد A.C.L با عامل L.Tropica درایران جهت پیشگیری ازاپیدمی با هر تعداد و فرم ضایعه باید درمان شود.
- در خواست بیمار جهت معالجه بعد از توضیحات علمی توسط پزشک معالج
- توصیه می شود در صورت وجود بیماریهای کبد ، قلبی و کلیوی درمان تحت نظر متخصص پوست انجام شود.
- تزریق در خانم های حامله کاربرد ندارد و توصیه می شود از روش های دیگر درمانی با مراجعه به متخصصین پوست استفاده شود
. مقدار دارو و طول درمان
۲۰ میلی گرم آنتیموان بازاء کیلوگرم وزن بدن (۲۰ mg/kg sb +5 ) روزانه دریک نوبت تزریق عضلانی که بهتر است بصورت منقسم در دوناحیه ( دو باسن ۹ تزریق گردد . بمدت ۱۰ – ۱۴ روز و در صورت نیاز پس از حداقل یکماه مجدداً رژیم درمانی تکرار گردد.
درصورت عدم پاسخ تا دو دوره درمانی ارجاع بیمار به پزشک متخصص پوست توصیه می شود. درصورت عود یا مقاومت انگل به درمان گلوکانتیم تنها باید در دور دوم درمان ، آمپول گلوکانتیم + قرص آلوپورنیول ۰ ۲۰ میلی گرم پارکیلو ) تجویز شود .
درصورت وجود عفونت باکتریائی ثانویه توصیه می شود از مراقبتهای موضعی ( پانسمان – نظافت زخم ) و آنتی بیوتیک مناسب سیستمیک استفاده نمود.
چنانچه دربیماران سنگین وزن ، بیش از ۲ آمپول گلوکانتیم روزانه لازم باشد در دو دوز منقسم ( صبح و شب ) تزریقات انجام شود.
توصیه می شود از دستکاری زخم اکیداً خود داری شود.
رژیم های درمانی دیگری هم وجود دارند که در صورت نیاز بایستی توسط متخصصین پوست تجویز گردند.
درصورت بروز هرگونه واکنش در محل تزریق ( قرمزی . گرمی ، درد ، تورم ) و علائم سیستمیک( شکایتهای قلبی ، یرقان ، مشکلات ادراری ) درمان قطع و بیمار به پزشک متخصص ارجاع گردد.
