خطاهاي پزشکي

ترجمه:دکترفروغ فروغي/داستاني از ناکارآمدي
آلوده يا غيرآلوده آقاي 62 ساله‌اي مبتلا به ديابت تيپ 2، بيماري مزمن کليوي و سابقه تاکيکاردي بطني با دفيبريلاتور قلبي اتوماتيک با شکايت لرز، ضعف و استفراغ به پزشک خود مراجعه کرد. بيمار تب نداشت. در معاينه باليني مورد خاصي بجز نوروپاتي محيطي مزمن يافت نشد...
 

 پزشک آزمايشات خوني روتين و دو کشت خون محيطي درخواست کرد و با تشخيص سندرم ويروسي غيراختصاصي، بيمار را به منزل فرستاد.
 

آزمايشات روتين فقط يک آنمي نرموسيتيک را نشان داد ولي پنج روز بعد، به پزشک اطلاع داده شد که در هر دو نمونه کشت خون، باکتري کورينه ‌باکتريوم رشد کرده است. با توجه به اينکه اين باکتري عمدتا جزء آلوده کننده‌هاي کشت خون است تا علت واقعي بيماري، پزشک با متخصص عفوني تماس گرفت و او توصيه به بستري کردن بيمار نمود. بيمار بستري شد. يک متخصص عفوني ديگر او را ويزيت کرد و آنتي‌بيوتيک وريدي برايش شروع شد. بررسي‌هاي بعدي شامل CT ‌اسکن شکمي و اکوکارديوگرافي ترانس‌توراسيک نرمال بود و شواهدي از عفونت را نشان نداد. کشت‌هاي خون مجدد (که قبل از شروع آنتي‌بيوتيک گرفته شد) منفي بود. بيمار از لحاظ باليني پايدار بود، بنابراين آنتي‌بيوتيک قطع شد و بيمار مرخص شد. پزشکان تصور کردند که کورينه باکتريوم آلودگي از پوست بوده است.
 

يک ماه بعد، بيمار با تهوع و استفراغ به اورژانس مراجعه کرد. معاينه و آزمايشات بيمار مورد خاصي نداشت. علائمش با تجويز مايعات وريدي بهتر شد و پس از 18 ساعت مرخص شد.
 

دو روز بعد، مجددا هر دو کشت خون گرفته شده از بيمار در اورژانس رشد کورينه ‌باکتريوم را نشان داد. عصر آن روز، نتايج به پزشک آنکال که از نتايج کشت‌هاي قبلي بيمار مطلع نبود، گزارش داده شد. پزشک تصور کرد که کشت‌هاي خون آلوده شده است و اقدامي انجام نداد.
 

سه هفته بعد، بيمار پس از گرفتن شوک توسط دفيبريلاتور خود مجددا بستري شد. اکوکارديوگرافي ترانس‌ازوفاژيال يک‌ وژتاسيون را در دريچه تري‌کوسپيد نشان داد و مجددا در کشت‌هاي خون کورينه باکتريوم رشد کرد. با تشخيص اندوکارديت باکتريال تحت‌حاد براي بيمار وانکومايسين داخل ‌وريدي تجويز شد و او به‌طور کامل بهبود پيدا کرد.
 

بحث
 

داستان اين بيمار موارد مهم پيچيدگي و ناکارآمدي پزشکي پيشرفته را نشان مي‌دهد که برخي از آنها منجر به خطاهاي پزشکي مي‌شوند، از جمله:
 

بيماري با بيماري‌هاي متعدد زمينه‌اي که مستعد به عفونت است.
 

جداشدن ميکروارگانيسمي از کشت‌هاي خون که اغلب نشانه آلودگي است ولي در اين مورد خاص نمايانگر يک پاتوژن مهم است که مي‌تواند به‌طور بالقوه عفونت تهديد کننده حيات ايجاد کند.
 

تفسير نادرست اهميت باليني کشت خون مثبت.
 

عدم وجود ارتباط مناسب ميان پزشک عمومي و آنکال که باعث تاخير در تشخيص و افزايش ناتواني بيمار مي‌شود.
 

گرچه هر کدام از اين موارد نيازمند بحث مفصل براي پيشگيري از وقوع اشتباهات مشابه مي‌باشد، در اين قسمت بيشتر روي تفسير صحيح کشت‌هاي خون مثبت صحبت مي‌شود.
 

آلودگي کشت‌هاي خون
 

پزشکان و ميکروبيولوژيست‌هاي باليني همگي عقيده دارند که کشت خون مهمترين آزمون آزمايشگاهي براي تشخيص عفونت‌هاي جدي است. با اين حال، آلودگي کشت‌هاي خون نيز پديده شايعي است که منجر به نتايج مثبت کاذب مي‌شود. در برخي مراکز، کشت‌هاي خون‌ آلوده بيش از نيمي از موارد کشت‌هاي خون مثبت را تشکيل مي‌دهند که براي بيمار و نظام مراقبت سلامت بسيار هزينه‌بر و براي پزشکان گيج‌کننده است.
 

دلايل متعددي وجود دارد که چرا کشت‌هاي خون اينقدر آلوده مي‌شوند. شايد مهمترين عامل، عدم رعايت صحيح تکنيک‌هاي ضدعفوني کردن محل در موقع گرفتن نمونه خون توسط خون‌گير باشد. بررسي‌ها نشان مي‌دهد که خون‌گير‌هاي آموزش‌ديده به اين منظور خاص، کشت خون‌هاي آلوده کمتري نسبت به ساير خونگيرها دارند. عامل دوم، خود ماده ضدعفوني‌کننده است؛ تنتور يد و کلرهگزيدين گلوکونات در استريل کردن پوست کارآمدتر از يدوفور (Povidone iodine) هستند. عامل سوم، وسيله‌اي است که با آن نمونه خون براي کشت گرفته مي‌شود. در سال‌هاي اخير، تمايل براي گرفتن نمونه کشت خون از کاتتر داخل‌وريدي يا ساير وسايل داخل رگي (مثل پورت‌ها) بيشتر شده است. کشت‌هاي خون گرفته شده با اين روش بيشتر از آنهايي که از وريد محيطي گرفته مي‌شوند، آلوده مي‌گردند. چهارم، سيستم‌هاي کشت‌ خون پيشرفته و محيط‌هاي حاوي رزين‌هاي متصل شونده به آنتي‌بيوتيک يا شارکول فعال، با وجود اينکه پاتوژن‌هاي واقعي بيشتري را تشخيص مي‌دهند ولي تشخيص استافيلوکوک کوآگولاز منفي را نيز که شايعترين آلوده‌کننده کشت ‌خون است را نيز بيشتر مي‌کنند. در نهايت، تکنيک‌هاي کشت‌خون پس از دانستن اين نکته که HIV يک پاتوژن منتقله از راه خون است، تغيير کرده است. در دوران قبل از HIV، سوزني که براي گرفتن کشت‌خون استفاده مي‌شد تعويض مي‌گشت و يک سوزن استريل ديگر براي ريختن خون داخل بطري کشت به سرنگ وصل مي‌شد. براي کاهش خطر فرورفتن سوزن در دست، راهکارهاي استاندارد کشت، استفاده از يک سوزن را براي گرفتن نمونه خون و تلقيح داخل بطري کشت‌خون توصيه مي‌کنند. گرچه برخي مطالعات اوليه نشان داد که تکنيک استفاده از يک سوزن با افزايش ميزان آلودگي همراه نبوده است، اما يک فرابررسي نشان داد که خطر آلودگي با استفاده از يک سوزن 7/3 در مقايسه با 2 در روش استفاده از دو سوزن است.
 

راهکارهاي تفسير کشت‌هاي خون مثبت
 

برخي ابزارهاي باليني و آزمايشگاهي به پزشکان و ميکروبيولوژيست‌ها براي تصميم‌گيري در مورد اينکه ارگانيسم جدا شده از خون پاتوژن است يا ناشي از آلودگي کمک مي‌کنند. وجود عوامل مستعدکننده و تظاهرات باليني عفونت مي‌تواند به پزشکان براي تفسير نتايج آزمايش کمک کند. نوع ميکروارگانيسم نيز اطلاعات مفيدي به‌دست مي‌دهد. ميکروارگانيسم‌هايي که اغلب (بيش از 90 موارد)، نشانگر عفونت واقعي هستند شامل استاف اورئوس، استرپتوکوک پيوژن، استرپتوکوک آگالاکتيه، استرپتوکوک پنومونيه، اشريشيا‌ کولي و ساير اعضاي خانواده انتروباکترياسه، پسودومونا آئروژينوزا، باکتروئيد فراژيليس و گونه‌هاي کانديدا مي‌باشند. در عوض، استاف کو‌آگولازمنفي، گونه‌هاي کورينه باکتريوم، باسيلوس غير از آنتراسيس و پروپيونه باکتريوم آکنه، اغلب به معني آلودگي هستند. کورينه باکتريوم قسمتي از فلور نرمال پوست است بنابراين معمولا بيماري مهاجم واقعي ايجاد نمي‌کند ولي مي‌تواند در حضور وسايل مصنوعي پزشکي مثل پروتز مفصل، کاتتر، پورت، پيوند عروقي، دريچه مصنوعي قلب، پيس‌ميکر و دفيبريلاتور قلبي باعث ايجاد عفونت‌هاي مهم باليني شود (مشابه بيمار ما).
 

تعداد بطري‌هاي کشت‌ خون که رشد ميکروارگانيسم خاصي را نشان مي‌دهند بويژه اگر نشان‌دهنده تعداد کشت‌هاي خون گرفته شده باشند نيز کمک زيادي در تفسير اهميت باليني کشت خون مثبت مي‌کند. در حضور عفونت واقعي داخل‌رگي و ساير عفونت‌هاي گردش خون، همه يا اغلب کشت‌هاي خون گرفته شده در زمان تشخيص مثبت مي‌شوند، در حالي‌که وقتي کشت ‌خون آلوده است، معمولا فقط يکي از محيط‌هاي کشت‌ خون مثبت مي‌شود. البته واضح است که اگر فقط يک کشت خون گرفته شده باشد، اين تشخيص ديگر کاربردي ندارد. ارزش کشت‌هاي خون متعدد را مي‌توان با احتمالات به‌خوبي نشان داد. در اغلب موسسات، ميزان آلودگي در حدود 3 کشت‌هاي خون گرفته شده است. بنابراين احتمال يافتن يک ميکروارگانيسم مشابه در دو بطري کشت‌ خون در يک بيمار و اينکه آن ارگانيسم آلوده کننده باشد، کمتر از 1 در 1000 است (0009/0 = 03/0× 03/0). پزشک بايد مطمئن باشد که وقتي هر دو کشت‌خون با يک ارگانيسم مثبت مي‌شود، حتي اگر آن ارگانيسم يک آلوده‌کننده شايع باشد، يک بيماري واقعي وجود دارد البته با اين پيش‌فرض که دو کشت خون از وريدهاي جداگانه‌اي گرفته شده باشد.
 

کاهش آلودگي
 

ما نمي‌توانيم آلودگي محيط کشت را بطور کامل حذف کنيم ولي‌ مي‌توان آنرا کاهش داد. قدم اول استفاده از ضدعفوني کننده‌هاي کارآمدتر است. محلول پوويدون آيوداين (يودوفور) بايد حداقل 2-5/1 دقيقه روي پوست بماند تا بيشترين اثر ضدعفوني‌کننده را داشته باشد در حالي ‌که تنتوريد و کلرهگزيدين گلوکونات فقط نياز به 30 ثانيه دارند. بسياري از خونگير‌هايي که کشت خون مي‌گيرند عجله دارند، اهميت زمان تماس ماده ضدعفوني‌کننده را نمي‌دانند و 2 دقيقه قبل از گرفتن کشت خون صبر نمي‌کنند. موسسه استاندارد آزمايشگاهي و باليني⁽¹⁾، استفاده از تنتوريد، پراکسيدکلرين و کلرهگزيدين گلوکونات را بيشتر از پوويدون آيوداين توصيه مي‌کند و همچنين اظهار مي‌کند که تنتوريد و کلرهگزيدين گلوکونات اثر مشابهي دارند.
 

بيمارستان‌ها نيز بايد با به‌کارگيري خونگيرهاي آموزش‌ديده براي گرفتن کشت‌ خون، ميزان آلودگي کشت‌هاي خون را کاهش دهند و خونگيري را به پرسنل پرستاري، کارآموزان، دانشجويان پزشکي و رزيدنت‌ها نسپارند. به اين ترتيب ميزان آلوده‌کنندگي هر فرد را نيز مي‌توان به عنوان قسمتي از برنامه بهبود عملکرد آن موسسه کنترل کرد.
 

از آنجائي که حدود نيمي از کشت‌هاي خون مثبت در اغلب موسسات ناشي از آلودگي است، آزمايشگاه‌ها بايد اصول و روش‌هايي براي محدود کردن آلودگي‌هاي احتمالي داشته باشند. به عنوان مثال، اگر فقط يک بطري کشت ‌خون رشد استاف کوآگولاز منفي، باسيلوس، کورينه‌باکتريوم، پروپيوني‌باکتريوم، استرپتوکوک ويريدنس، ميکروکوک يا آئروکوک را نشان داد، احتمال آلودگي بالاست و تعيين هويت کامل ميکروارگانيسم و تستهاي حساسيت ضدميکروبي نبايد صورت گيرد مگر اينکه ارتباط مستقيمي بين پزشک معالج بيمار و مسئول فني آزمايشگاه وجود داشته باشد. با درنظر گرفتن بيمار معرفي شده در اينجا، به چند نکته بايد توجه شود. ميکروارگانيسم‌هايي که اغلب آلوده کننده هستند، در زمينه باليني مناسب مي‌توانند بيماري‌زا باشند. در مورد اين بيمار، با اينکه هر دو کشت خون از نظر کورينه‌باکتريوم مثبت شد، پزشک آنکال اقدامي انجام نداد حتي با وجود اينکه احتمال الودگي کمتر از 1 در 1000 بود. بنظر مي‌رسد اين يک خطاي تفسير باشد. پزشک اوليه بيمار نيز از اين قضيه مطلع نشد (خطاي ارتباط) و هيچ مداخله درماني صورت نگرفت که منجر به تاخير در تشخيص و درمان بيمار شد. خوشبختانه اين بيمار دچار آسيب دائمي و جبران‌‌ناپذير نشد ولي متحمل عوارض و هزينه زيادي گرديد.
 

منبع:

Weinstein MP. Contaminated or Not? Guidelines for Interpretation of Positive Cultures Laboratory Medicine January 2008.