میکوباکتریوم توبرکلوزیس در زیر میکروسکوپ الکترونیک
سِلّ یا سل یا خورِشی یک بیماری واگیردار است. باسیل این بیماری میکوباکتریوم توبرکلوزیس یا باسیل کخ نام دارد زیرا که در سال ۱۸۸۲ (میلادی) پرفسور رابرت کخ دانشمند آلمانی آن را کشف کرد. نوعی از این بیماری که به سل گاوی موسوم است ،میان انسان و چهارپایان مشترک است. در زبان پهلوی به این بیماری xwarišnih میگفتند که برابر با بیماریای بود که سبب تحلیل رفتن آدمی میشود.
این بیماری در کشورهای جهان سوم از معضلات بهداشتی است و در مناطقی از کشور ما نیز شیوع آن کم نیست[نیازمند منبع] .مرض سل یا توبركلوز (به اختصار تی بی) یکی از بیماریهای مهلک در جهان است که عامل ان میکروباکتریومها یا به طور دقیقتر میکروباکتریومهای سلی است.در بیماری سل معمولا ششها مورد حمله قرار میگیرد ، این نوع سل را تی بی ریوی نیز گویند ولی از سایر اعضای درگیر در سل میتوان سیستم عصبی مرکزی ،غدد لنفاوی و گردش خون،دستگاه تناسلی وادراری ، دستگاه گوارش و معده ،استخوانها و مفاصل و پوست رانام برد. سایر میکروباکتریومها مانند بووی ،افریکنم ، میکرتی و کانتی نیز باعث بیماری میشوند ولی نادر هستند .از انواع نشانههای سل میتوان به سرفه مزمن همراه با خلط سینه اغشته به خون ، تب ، تعریق شبانگاهی و کاهش وزن اشاره کرد. سل را میتوان با رادیوگرافی قفسه سینه ، تست پوست و خون و بررسی میکروسکوبی وکشت میکروبی خلط و مایعات بدن درازمایشگاه تشخیص داد. درمان سل مشکل است وبه دورههای طولانی و استفاده از انتی بیوتیکهای متفاوت نیاز دارد همچنین باید رفتار وتماس افراد کنترل شود. گونه های مقاوم به آنتی بیوتیك مایكوباكتریوم در سالهای اخیر درمان سل را با مشکل روبه رو کرده است.
شیوع بیماری سل در سال 2006.در هر 1000 نفر.قرمزبیشتر از 300،نارنجی=200،زرد=200-100 ،سبز=100-50،آبی کمتر از 50 و خاکستری بدون اطلاعات
پیشگیری از الوده شدن به سل وکنترل تماسهای افرادوهمچنین واکسیناسیون توسط واکسن بی سی جی بهترین شیوه مبارزه با سل است .باکتریهای سل میتواند توسط عطسه وسرفه ویا تف کردن افراد الوده به سل در محیط پخش شود.در حال حاضر حدود یک سوم جمعیت جهان به باکتریهای سل نوع ضعیف الودهاند وسرعت الوده شدن افراد درحال حاضر یک نفر در هر ثانیهاست هرچند بسیاری از این عفونتها به صورت نهانی هستند . حدود یک دهم این عفونتها نهایتا به سل آشكار تبدیل میشوند واگر بدون معالجه رها شوندبیش از نیمی از انها به مرگ منجر میشود. در سال ۲۰۰۴ حدود۱۴٫۶ ملیون نفردر جهان از بیماری نوع شدید سل رنج میبرند وحدود ۸٫۹ ملیون نفردر جهان مستعد نوع شدید سل هستند وحدود۱٫۶ ملیون نفر نیز بر اثر سل مردند.بیشتر این امار مربوط به کشورهای جهان سوم است اما این امار حتی در کشورهای پیشرفته نیز رشد داشته دلیل این امر میتواند کم کاری در زمینه واکسیناسیون و یا گسترش بیماری ایدز باشد. حدود ۸۰٪ افراد سلی در آسیا و آفریقا هستند ودر آمریکا حدود ۵ تا ۱۰ درصد به ازمایش سل جواب مثبت دادهاند. در آمریکا۲۵۰۰۰ نفر مستعد سل وجود دارد وحدود ۴۰٪ سل در آمریکا به دلیل مهاجرت افراد آسیایی و آفریقایی رخ میدهد.
راههای ابتلا
اصلی ترین راه ابتلا استنشاق ترشحات یا غبار آلوده به باسیل سل میباشد که معمولاً ناشی از تماس با بیمار سلی درمان نشده میباشد. ولی سل گاوی میتواند از طریق مصرف لبنیات آلوده و غیر پاستوریزه نیز انسان را آلوده نماید.بیماری سل به وسیله قطرههای ریز موجود در هوا از فردی به فرد دیگر منتقل میشود و اغلب افرادی را که در ارتباط نزدیک با فرد بیمار باشند درگیر میکند .لذاباید بیمار به بیمارستان منتقل شود و یا تحت درمان صحیح قرار بگیرد. یک سرفه میتواند حدود ۳۰۰۰ ریزقطره عفونی تولید کند.این ریزقطرهها به سرعت خشک میشوند و در هوا معلق میمانند و در صورت استنشاق وارد ریه افراد میشوند.بنابراین افراد مبتلا هنگام عطسه و سرفه باید همیشه برای پوشاندن دهان و بینی خود از دستمال استفاده نمایند و پس از آن ، دستهای خود را با دقت بشویند.
البته این به آن معنا نیست که فرد مبتلا به سل باید قرنطینه شود .در تماس کوتاه و گذرا امکان انتقال بسیار کم است .بسیاری از مردم میکروب سل در بدنشان وجود دارد اما مبتلا به بیماری سل فعال نیستند .سل از طریق حشرات نیز منتقل میشود.
این باکتری میتواند تمامی اعضای بدن را گرفتار کند اما بیشتر ریهها را گرفتار میکند.باکتری سل پس از ورود به ریهها در آنجا تکثیر پیدا میکند ومعمولاً پس از تحریک سیستم ایمنی برآن در همان محل به صورت نهفته باقی میماند ودر صورت ایجاد شرایط مساعد ممکن است سل ریوی بروز کند.گاهی باکتری پس از تکثیر در ریهها از طریق خون به سایر اعضای بدن منتقل میشود و ایجاد سل در آن عضو مینماید. ندرتاً باکتری بلافاصله پس از ورود به ریهها، شروع به فعالیت و تکثیر میکند و موجب بیماری فعال درریهها میگردد که این نوع در کودکان و بیمارانی که اختلال سیستم ایمنی دارند، شایعتر است.
دیگر نامهای سل
در گذشته سل را کانسامپشن یا مصرف کننده میگفتند چرا که این گونه تصور میشد که افراد را از داخل میخورد وبا سرفه خونی وزردی همراه است .سل جلدی نیز یکی دیگر از نامهای عامیانه بود.دشمن پادشاه نیز نام دیگری بود چون اعتقاد بر این بود که پادشاه با دست زدن به افراد سلی آنها را شفا میدهد.پوت و یا گیبس مفصلی نیز نامیده میشد. نام بیماری کوخ نیز متداول است..
سل میلیاری که با نام سل ارزنی نیز شناخته میشوددر بیماران با ضعف ایمنی دیده می شود.دراین نوع ضایعات تحت پرتو ایکس ظاهری دانه شکل دارند.
اشکال بیماری سل
- سل ریوی که اگر ریهها را درگیرکند بیماری سل ریوی حادث میشود که خود شامل دو گروه میشود:
الف- سل ریوی با خلط مثبت (یعنی حاوی مایکوباکتریوم)
ب- سل ریوی با خلط منفی (یعنی فاقد مایکوباکتریوم) بیماران مبتلا به سل ریوی از مهمترین گروه میباشند زیرااین گروه به عنوان مخزن بیماری در جامعه نقش دارند و موجب انتقال بیماری به سایر افراد میگردند.
- سل خارج ریوی :سل ممکن است بجز ریه اعضای مختلفی از بدن را گرفتار کند که این اعضا میتواند شامل غدد لنفاوی ، استخوان و مفاصل ، ستون مهرهها، دستگاه ادراری تناسلی ، شکم و روده ، پریکارد قلب باشد.
عوامل مساعدکننده
بعضی از عواملی که باعث میشود آلودگی به سل تبدیل به بیماری شود یا فرد سالم در معرض بیشتری برای بیمار شدن باشد در زیر آمدهاست:
- عفونت ایدز
- استفاده از مواد مخدر
- عفونت اخیربا میکوباکتریوم توبرکلوزیس (طی ۲ سال گذشته)
- علائم رادیوگرافی قفسه سینه که دال بر سل قبلی باشد (در افرادی کامل درمان نشدهاند یا اصلاً درمان نشدهاند).
- دیابت ملیتوس
- سیلیکوز یا سیلیکوزیس
- درمان طولانی با کورتیکواستروییدها (داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی)
- سرطان سروگردن
- بیماریهای خونی (مانند لوسمی)
- بیمارهای کلیوی پیشرفته
- وزن بدن پایین (۱۰ درصد یا کمتر از ۱۰ درصد وزن مطلوب)
- آلودگی به ایدز یکی از عوامل موثر در ابتلا به سل میباشد.یعنی فردی که به ایدز مبتلا باشد ۵ درصد احتمال دارد که به سل مبتلا شود.
علایم بالینی
سل اولیه معمولاً بی نشانهاست و در جریان معاینه اطرافیان بیماران سلی کشف میشود.نشانههای بیماری عبارتاند از سرفه ( معمولاً خشک)، تب ، کم اشتهایی و در کودکان نارسایی رشد.نشانیهای شدیدتر بیماری ممکن است شامل حملات سرفه ، دیده شدن خون در خلط باشد.
سل ممکن است بحز ریه اعضای مختلفی از بدن را گرفتار کند که این اعضا میتواند شامل غدد لنفاوی ، استخوان و مفاصل ، ستون مهرهها ، دستگاه ادراری تناسلی ، شکم و روده ، پریکارد قلب باشد که بسته به ناحیه گرفتار علایم خاص خود را خواهد داشت.
در بیماریهای نوع شدید سل حدود ۷۵٪ سل ریوی است که علائم آن شامل درد قفسه سینه و سرفه خونی و مزمن بیش از سه هفته و علائم سیستماتیک شامل تب و لرز، عرق شبانه ، کاهش اشتها ، کاهش وزن و رنگ پریدگی وخستگی مداوم میباشد.در حدود ۲۵٪ سل حاد عفونت از شش شروع شده وبه دیگر قسمتها سرایت میکند و باعث بروز انواع تی بی میشود. عفونت غیر ریوی در پرده جنب ،سیستم عصبی مرکزی ومننژ ،غدد لنفاوی ، حلق ، سیستم تناسلی ، مفاصل واستخوانها دیده میشود.هرچند عفونتهای غیر ریوی واگیر دار نیستند ولی ممکن است با نوع واگیر دار ریوی همزمان باشد.
کلا هر بیماری که یک یا چند علائم زیر را داشته باشد باید مشکوک به بیماری سل شد:
- سرفه بیش از ۲هفته(شایعترین علامت)(معمولاً خشک)
- تب و عرق شبانه
- بی اشتهایی
- خلط فراوان
- خلط خونی
- درد قفسه سینه
عارضههای بیماری
بسته به دستگاه درگیر و مدت درگیری سل میتواند منجر به پلورزی(جمع شدن مایع در فضای جنب)، آمپیم( پلورزی چرکی سلی)، هموپتزی (خونریزی رخمهای مخاط برونش ) که معمولاً جزیی است ولی میتواند به خونریزی کشنده نیز منجر شود.خنازیر یا لنفادنیت گردن ( تورم گرههای لنفاوی که ممکن است با ترشح نیز همراه شود . تخریب کلیهها ؛ اختلالهای باروری در گرفتاری اندامها تناسلی ، شکستگی مهرهها و .... شود.
پیدایش بیماری
باکتری سل (نقاط قرمز) در بزاق.
حدود ۹۰٪ افرادی که توسط میکروباکتریوم توبركولوز الوده شده اند دارای عفونت نهانی میباشندوتقریبا بدون علائم تشخیص هستند. حدود یک دهم این افراد نهایتا به سل حاد مبتلا میشوند واگر بدون معالجه رها شوندبیش از نیمی از انها به مرگ منجر میشود. عفونت زمانی شروع میشود که میکرو باکتریومها به مكانی میرسند که می توانند در آنجا تكثیر یابند (اغلب درصورت ضعف دستگاه ایمنی فرد). مکان اولیه شروع عفونت در شش که گون نامیده میشودوبه طور معمول در قسمت بالای لوپ پایینی یا در قسمت پایینی لوپ بالای ریه قرار دارد.در ابتدا باکتریها توسط سلول ایمنی برداشته میشوند و به آنها اجازه حمله مکرر داده نمیشود اگرچه این سلولها میتوانند باسیلها را به محل گرههای لنفاوی ببرند٬ اما در مرحله دوم انتشار توسط جریان خون باکتریها به دیگر ارگانها انتقال میابند وکل بدن را میتوانند الوده کنند.اگرچه تاثیرات سل بر روی قلب و ماهیجههای اسکلتی و پانکراس و تیروئید بسیار کم است.بیماری سل میتواند برای دیگر بیماریها زمینه را نیز آماده کند.برای مبارزه با سل در داخل بدن ماكروفاژها ، لنفوسیتهای تی وبی و فیبروبلاستها که در بین سلولها قرار دارند با هم جمع شده و تشکیل گرانولار میدهند که در آن یاختههای عفونی توست لنفوسیتها احاطه میشوند و با این عمل از پراکنده شدن باکتریها جلوگیری کرده و محیطی برای فعالیت سیستم حفاظتی ایجاد میکند.در داخل گرانولارها لنفوسیتها سایتوكینهایی را ترشح می كنند تا با فعال كردن ماكروفاژها باکتریها را نابود کند البته لنفوسیتها میتوانند مستقیما نیز باکتریها را نابود کنند. اغلب باکتریها بطور کامل نابود نمیشوند و تعدادی به حالت کمون میروند و عفونت نهایی را ایجاد می كنند.یکی دیگر از ویژگیهای گرانولار درانسان ایجاد سلولهای مرده داخل خودش است که نکروزیس نامیده میشود. نکروزیس یک بافت نرم سفید پنیری رنگ است که با چشم دیده میشود (نكروز كازئوز).اگر چنانچه باکتریها راهی به داخل جریان خون مخصوصا در بافتهای آسیب دیده بیابند به دیگر اعضای بدن رفته و باعث انتشارعفونت میشوند و به صورت دانههای ریز سفید رنگ ظاهر میشوند.این نوع شدید بیماری بیشتر در کودکان خردسال یا بزرگسالان با ضعف ایمنی شایع است و سل میلیاری نامیده می شود. سل میلیاری علیرغم درمان امار مرگ ومیر ۲۰٪درصدی دارد زیرا در بسیاری از موارد عفونت پیشرفت کرده و بافت های مختلفی درگیر نكروز پنیری شده اند. در انواع شدید بیماری این حفره راهی به مسیر هوا پیدا کرده واین مواد سفید رنگ توسط سرفه بیرون میاید.این مواد شامل باکتریهای زنده نیز بوده و همچنین روشی است برای انتشارعفونت.
روشهای تشخیص
عکس قفسه سینه بیماری که به سل مبتلاست توسط اشعه ایکس
بیماری سل را میتوان با علائم ظاهری بیماری که روی ارگانهای بدن میگذارد تشخیص داد. روشهای آزمایشگاهی ، رادیوگرافی ویا تست توبرکولین پوست نیز وجود دارند.یکی از مشکلات در تشخیص سل زمانبر بودن بعضی از این روشهاست مثلا کشت ازمایشگاهی خلط به ۴ الی ۱۲ هفته وقت نیاز دارد. تفسیر تست پوستی به عوامل ریسک فرد برای مواجهه با عفونت ،سیستم ایمنی و تاریخچه واکسیناسیون فرد بستگی دارد. افراد دارای عفونت نهانی که قبلا واکسینه نشده اند نسبت به افراد واكسینه شده در تست پوست به مدت زمان بیشتری نیاز دارند تا واکنش نشان دهند .بنابراین این تست باید با دقت وبا توجه به محل زندگی بیمار انجام شود.تست توبرکولین پوست ممکن است جواب منفی كاذب نیز بدهد مثلا در بیماران دچار سوء تغذیه ، ضعف ایمنی یا سل میلیاری. البته در روشهای جدید برای تشخیص با استفاده از واکنشهای زنجیری پلیمراز به شناسای دی ان ای باکتری و سنجش میزان پادتنهایی که بدن در عکس العمل به باکتریها ترشح میکند میپردازد.این تستها دقیقتر هستند .روشهای تشخیص عبارتند از:
۳ نمونه خلط از بیمار گرفته و به آزمایشگاه ارسال میگردد. نحوه گرفتن نمونه خلط :
- ابتدا در اولین مراجعه فرد مشکوک یک نمونه گرفته میشود.
- ظرفی به بیمار داده میشود که مشخصات بیمار در سطح خارجی ظرف نوشته شدهاست. وبیمار باید نمونه دوم خود را صبح زود و قبل از مراجعه دوم جمعآوری کند.
- در مراجعه دوم نمونه سوم از وی گرفته میشود.
- رادیوگرافی سینه
- نمونه برداری بافتی
درمان
دوره درمان و تعداد داروی مورد مصرف بسته به شدت بیماری و قسمتهای درگیر بدن متفاوت است ولی بطور متوسط بین شش ماه تا یک سال میباشد.آلودگی همزمان به بیماری ایدز میتواند درمان بیماری را بسیار مشکل کند.درمان انواع مقاوم به درمان باسیل سل از چالشهای پزشکی است.در گذشته تنها راههای درمانی استراحت در جاهای خوش آب و هوا و در زیر نور خورشید،نیروبخشی جسمانی،دوری از کارهای سخت و رنجاور،ورزش سبک،گردش و شادی و خوش گذرانی و دوری از غم و اندوه،خوردن خوارکهای سودمند و نیروبخش بود.طول مدت درمان معمول ۶ ماه است که ۲ ماه اول مرحله حملهای شامل ۴ داروی ایزونیازید، ریفامپین، پیرازینامید و اتامبوتول است و ۴ ماه بعدی در مرحله نگهدارنده از ۲ داروی ایزونیازید و ریفامپین استفاده میشود.
مشکلی که در ارتباط با آنتی بیوتیکها وجود دارد٬ مقاوم شدن باکتریها به آنتی بیوتیکها است. استفاده از آنتی بیوتیکها اغلب دارای عارضه نیز هست مانند عوارض کبدی .مقاومت در برابر انتی بیوتیکها که به طور منظم مصرف میشوند شامل مقاومت اولیه وثانویهاست . مقاومت اولیه در افراد الوده به نوع شدید احتمال بیشتری دارد .برای این افراد نباید فقط داروهای با کیفیت پایین استفاده کرد.موضوع مقاومت دارویی یک مساله فراگیر است چرا که هرچه طول درمان بیشتر باشد نیاز به داروهای گرانتر (داروهای سری دوم درمان) بیشتر میشود.مقاومت میتواند به صورت مقاومت چند دارویی نیز باشد. در زمانهای گذشته روشهای معالجه سل بیشتر بر رژیم غذایی متمركز بود.پلی ایلدر در کتاب تاریخ طبیعی این روشها را بیان میکند : کبد گرگ همراه با شراب رقیق وچربی خوک همراه با سبزی و سوپ مغز خر ماده. نشان داده شده موشهایی که در رژیم غذایی خود ۲٪ پروتئین مصرف میکنند مرگ و میر بیشتری در اثر بیماری سل نسبت به موشهایی دارند که ۲۰٪ پروتئین مصرف میکنند وبا افزایش پروتئین در رژیم غذایی گروه اول مرگ و میر كم می شود. .علاوه بر این امارها در بین مهاجران لندن نشان میدهد افرادی که گیاه خوارند وگوشت وماهی مصرف نمیکنند ۸٫۵ برابر بیشتر در معرض سل قرار دارند چراکه مبتلا به سوء تغذیه هستند.
عوارض داروهای ضد سل
سرگیجه، تهوع، تاری دید، عدم تعادل، زرد شدن سفیدی چشمها، دلدرد، استفراغ و وزوز گوش که در صورت مشاهده این علائم باید مصرف داروها قطع شود و پزشک در جریان قرار گیرد.
- نارنجی شدن یا قرمز شده رنگ ادرار یا سایر ترشحات بدن در اثر مصرف ریفامپین میباشد وهیچگونه خطری ندارد.
پیشگیری
- اصلی ترین راه مبارزه با این بیماری شناسایی افراد مبتلا و درمان آنها با داروهای ضد سل میباشد.
- شناسایی افراد آلوده که به هنوز به سل مبتلا نشدهاند .
- واکسیناسیون توسط واکسن ب ث ژ
- ارتقاء آموزشهای بهداشتی و سطح اقتصادی فرهنگی در جامعه موجب کاهش بیماری میگردد.
- مبارزه با بیماری ایدز این بیماری موجب شیوع موج جدید از بیماری سل گردیدهاست.
- بعد از ۲ هفته از شروع درمان امکان انتقال بیماری به دیگران وجود ندارد ولی در ۲ هفته اول درمان باید از تماسهای مکرر با بیمار مبتلا به سل خودداری کرد.
- بیماران حتماً از ماسک استفاده کنند.
- از بوسیدن کودکان خودداری شود.
- از پراکندگی اخلاط در هوا و زمین خودداری کنند.
پیشگیری در جامعه
- اصلی ترین راه مبارزه با این بیماری شناسایی افراد مبتلا و درمان آنها با داروهای ضد سل میباشد(تحت نظارت مستقیم DOTS).
- شناسایی افراد آلوده که به هنوز به سل مبتلا نشدهاند .
- ارتقاء آموزشهای بهداشتی و سطح اقتصادی فرهنگی در جامعه موجب کاهش بیماری میگردد.
- مبارزه با بیماری ایدز ، این بیماری موجب شیوع موج جدید از بیماری سل گردیدهاست.
پیشگیری با واکسن سل (بثژ)
با توجه به دستورالعملهای کشوری واکسن بثژ در حال حاضر در بدو تولد ودر یک نوبت تزریق میشود.
- تزریق مکرر واکسن سود بخش نیست و فقط یکبار تزریق کافی است.
باید دانست که واکسن بثژ از بروز موارد خطرناک و مرگ ومیر بیماری سل منشتر اعضای بدن و سل مننژیتی جلوگیری به عمل میآورد ولی اثرات ناچیزی در پیشگیری از گسترش بیماری سل در جامعه دارد.
شرایط اتاق بیمار
- نور خورشید به مقدار کافی به درون اتاق نفوذ کند.
- به اندازه کافی پنجره داشته باشد (یک پنجم مساحت کف اتاق).
- از بستن پنجره اتاق بیمار خودداری کنید.
اهمیت مبارزه صحیح باسل
با تشخیص به موقع و درمان صحیح بیماران مبتلا به سل به راحتی میتوان با این بیماری مبارزه کرد.ولی اگر بیماران را نتوانیم تشخیص دهیم به راحتی هر بیمار مسلول سالانه ۱۰ تا ۱۵ نفردیگر را در خانواده ونزدیکان خود آلوده میکند ومهمتر آنکه اگر بیمار مبتلا به سل ریوی را تشخیص دهیم ولی تحت درمان صحیح و دقیق قرار نگیرد،موجب به وجودآمدن میکروب سل مقاوم به دارو میگردد که دیگر داروهای ضد سل معمولی برآن اثرنمیکند ودر نتیجه بیماری وخیم تر شده وبه راحتی قابل درمان نیست واگر به دیگران منتقل شود مشکلات زیادی را به وجود میآورد.
- عدم درمان صحیح و دقیق بیماران مسلول موجب بروز بیماری لاعلاجی میگردد.
