دكتر محسن بهمنی كشكولی؛  فوق تخصص جراحی پلاستيك چشم

بیماری های تیروئید از جمله اختلالات شایعی هستند که باعث مراجعه افراد به پزشکان می‌شود.به طور عمده بیماری تیروئید دارای دو نوع علامت است:

در درجه اول، علایم به صورت كلی در بدن نمایان می‌شود كه در بیماری پركاری تیروئید منجر به بروز علایمی، مانند تعریق زیاد، كاهش وزن می‌شود كه در حیطه كاری همكاران متخصص غدد است.یكی از علایم بارز بیماری‌های تیروئیدی (خصوصا پركاری تیروئید)، علایم چشمی این بیماری است كه باعث ایجاد علایم و مشكلات متعددی با طیف بسیار گسترده در چشم ظاهر می‌شود.

این علایم، از علامت جزئی مانند: خشكی چشم، احساس ناراحتی چشم در زمان پلك زدن تا علایمی مانند: بیرون زدگی چشم، خیرگی پلاك‌ها و پف پلك‌ها، قرمز شدن چشم و بالاخره در موارد شدیدتر باعث دوبینی و عدم استفاده مناسب از چشم (در زندگی روزمره) و درصدی باعث از بین رفتن دید ،خشكی عصب و كوری خواهد شد. به هر حال باید توجه داشت كه علایم پر كاری تیروئید در چشم طیف گسترده‌ای از مشكلات را شامل می‌شود.

با توجه به اینكه این بیماری قابل پیشگیری است و در صورت تشخیص و درمان به موقع، و كنترل بیماری، شدت علایم بیماری در مراحل اولیه متوقف خواهد شد و از بروز نابینایی و عوارض بسیار شدید چشمی پیشگیری خواهد شد.

مقاله حاضر براساس مطالعه‌ای كه بین سال‌های ۸۶ – ۱۳۸۴ در مركز تحقیقات چشم، بیمارستان رسول اكرم انجام شد، می‌باشد كه نتایج این بررسی از جانب انجمن جراحان پلاستیك چشم آمریكا همزمان با آن از جانب كنگره سالیانه آكادمی چشم پزشكان آمریكا نیز پذیرفته شده‌اند و در ماه اكتبر سال‌جاری (۲۰۰۹) در این كنگره ارائه خواهد شد.

این مطالعه بر روی (۸۵۱) بیمار، با همكاری انستیتو غدد ایران انجام شده است. در این مطالعه، علایم چشمی بیماران مبتلا به مشكلات تیروئیدی مورد ارزیابی قرار گرفت. در این تحقیق به نتیجه رسیدیم كه حدود ۳۵ درصد بیمارانی كه مبتلا به بیماری‌های تیروئیدی بودند، دچار علایم چشم می‌شوند، در واقع حدود یك سوم از بیمارانی كه مبتلا به هر نوع بیماری تیروئیدی بودند، دچار این علایم می‌شوند.

در بیمارانی كه دچار بیمارهای پر كاری تیروئید یا بیماری گریوز هستند، این درصد به رقمی حدود ۶۶- ۶۵ درصد می‌شود (حدود دو سوم بیماران این علایم را بروز می‌دهند.) البته این علایم همان گونه كه در كتب قید شده است دارای درجات متفاوتی بوده است، با این تفاوت كه متأسفانه در جامعه ما، درصد بیمارانی كه با علایم شدیدتر مانند: از بین رفتن دید و كاهش دید و دوبینی بوده‌اند، نسبت به آمار جهانی كمی بیشتر است این امر نشان دهنده این است كه بیماران، توجه كاملی به علایم چشمی ندارند یا در مراحل دیر برای معاینات چشم پزشكی ارجاع داده می‌شوند.

دومین نكته كه در این تحقیق مشاهده‌ كردیم این است كه نه تنها بیماران با پر كاری تیروئید، بلكه بیماران با كم كاری تیروئید و بیمارانی كه مبتلا به بیماری التهابی تیروئید هستند، به درجات متفاوت علایم تیروئید چشمی را بروز می‌دهند. علایم دیگری كه در این بیماران مشاهده شد، با علایمی همراه بود كه به آن می‌پردازیم.

علایم چشمی همراه

علایم همراه با بیماری تیروئید چشمی به این شرح می‌باشد، اگر بیمار مرد و سیگاری باشد، دارای دو عامل خطرزای بسیار مهم خواهند بود. بنابراین اولین توصیه به بیماران این است كه از كشیدن سیگار و حتی قرار گرفتن در معرض دود سیگار جدا اجتناب ورزند.

تا از تشدید علایم بیماری جلوگیری به عمل آید.گفتنی است در این مطالعه به نكات جالبی دست یافتیم، یكی از موارد این بود كه در بسیاری از بیماران، درگیری چشمی به صورت یكطرفه بود ولی چشم دوم در مراحل اولیه درگیری را نشان نمی‌دهد.

در این مطالعه كلیه بیمارانی كه علایم چشمی را به صورت یكطرفه و دو طرفه بروز می‌دادند، از نظر شدت، فعالیت بیماری و از نظر سن، جنس، بیماری‌های همراه و … مقایسه نمودیم و به این نتیجه رسیدیم كه در هر دو گروه، متعلق به یك گروه هستند كه گاهی ممكن است در سال‌های آتی علایم یكطرفه چشمی به صورت دو طرفه بروز كند.

گفتنی است كه توجه به چند نكته از جانب پزشكان و چه از جانب بیماران بسیار حایز اهمیت است:

۱- این بیماری توسط یك پزشك با هر نوع تخصص قابل كنترل نیست، قطعاً باید دو یا سه پزشك بیمار را تحت كنترل داشته باشند، یك متخصص غدد، از لحظه شروع بیماری نیز بایستی یك پزشك متخصص چشم كه در زمینه تیروئید كار می‌‌كند باید بیمار را كنترل كند. گاهی اوقات از نظر روانی، به یك متخصص روانپزشكی نیاز است.

۲- با توجه به اینكه بیماران تیروئیدی از نظر عمومی و سیستمیك دچار هیجان و اضطراب هستند. داروهایی كه مصرف می‌كنند، از نوعی است كه باعث تشدید این نوع هیجانات می‌شود. بنابراین ایجاد یك محیط روانی سالم در خانواده برای این افراد (كه باعث كاهش سیر بیماری می‌شود) امری كاملاً ضروری است. لذا به خانواده‌‌‌ها توصیه می‌شود بیماران تیروئیدی خصوصاً مبتلایان به تیروئید چشمی را بسیار تحت نظر داشته باشند.

۳- همكاران محترم و بیماران توجه داشته باشند به هیچ عنوان منتظر بروز علایم تیروئید چشمی و شدت علایم نباشند تا پس از بروز علایم بیمار را ارجاع دهند. بلكه در مراحل اولیه بیماری، خصوصا بلافاصله پس از تشخیص بیماری پركاری تیروئید، ابتدا معاینه اولیه چشم انجام گیرد تا در صورت بروز تغییرات چشمی در آینده، چشم پزشك از درصد تغییرات ایجاد شده اطلاع كافی داشته باشد.

۴- باید توجه داشت كه بیماران خصوصا مبتلایان به پركاری تیروئید، در مراحلی از بیماری، علایم چشمی شدت پیدا می‌كند. آن هم زمانی است كه بیماران كاندید انجام عمل جراحی است، بنابراین بایستی برای پیشگیری از شدت یافتن بیماری باید بیمار تحت نظر چشم پزشكی كه در این زمینه كار می‌كند باشد.

۵- نكته مهم دیگر مربوط به جراحی این بیماران است، با توجه به اینكه بیماران به پزشك معالج خود اصرار دارند، از نظر ظاهری با كمك عمل جراحی هر چه سریع‌تر به حالت عادی برگردند، وجود مشكلات ظاهری مانند: پف پلك‌ها، بیرون زدگی چشم و … برای آنها آزار دهنده است. ولی باید به این نكته توجه داشت كه عمل جراحی در بیماران مبتلا به تیروئید چشمی، به دو قسمت تقسیم می‌شود:

در مواردی كه عصب تحت فشار قرار گرفته است و دوبینی شدید ایجاد شده و مانع از زندگی روزمره بیمار می‌شود، یا در مواردی كه به علت باز ماندن چشم‌ها، قرنیه دچار خشكی می‌شود، انجام عمل جراحی به صورت اورژانسی ضروری است.

ولی در غیر از این موارد، اعمال جراحی كه به منظور زیبایی و برای برگردان كره چشم به داخل و رفع دوبینی، برطرف كردن پف پلك‌ها و برای باز بودن پلك‌ها انجام می‌گیرد، اعمال جراحی زمانی باید انجام گیرد كه طی معاینات استاندارد تیروئید چشمی ظرف ۹- ۶ ماه، ثابت بودن علایم بیماری، برای پزشك مسجل شده باشد، در واقع زمانی كه تیروئید پر كار است انجام عمل جراحی به منظور زیبایی امكان پذیر نیست.

انجام عمل جراحی زیبایی در تیروئید چشمی 

در این موارد، ابتدا بایستی بیماری با دارو، ید رادیواكتیو یا جراحی كنترل شود و ثابت بودن بیماری برای مدت ۶ ماه برای پزشك اثبات شود، پس از این مدت می‌توان اقدام به انجام عمل جراحی زیبایی چشم نمود.

نكته

اقدامات جراحی زیبایی طی یك مرحله انجام نمی‌گیرد، بلكه در اكثر این بیماران، انجام سه نوع عمل ضرورت دارد، یك عمل در اربیت تا حفره استخوانی انجام می‌گیرد كه از طریق كره چشم به قسمت داخل برمی‌گردد.

عمل دیگر، عمل Decompration است كه از این طریق بالانس كردن عضلات برای از بین بردن دوبینی انجام می‌شود و در نهایت انجام عمل در ناحیه پلك‌ها، ابروها و جهت باز بودن چشم می‌باشد. بنابراین پروسه این اعمال جراحی گاهی بین یك تا دو سال به طول می‌انجامد، تا مرحله به مرحله اعمال جراحی و تنظیمات لازم انجام گیرد.

درمان تیروئید چشمی 

نكته‌ای كه در مورد تجویز دارو در این بیماران بایستی مورد توجه قرار گیرد این است كه: علی‌رغم اینكه درمان اصلی این بیماران تجویز كورتن است ولی متاسفانه گاهی اوقات به صورت بی‌رویه و طولانی مدت برای بیماران كورتن تجویز می‌شود.

با توجه به اینكه كورتن مانند شمشیر دو لبه عمل می‌كند یعنی باعث كنترل بیماری و از جهتی باعث ایجاد عوارض جبران ناپذیری خواهد شد. بنابراین بایستی تجویز كورتن تحت یك ضابطه خاص انجام گیرد، به گونه‌ای كه علاوه بر كنترل بیماری از بروز عوارض دارو، ممانعت به عمل آید.

بیماران هرگز نبایستی خودسرانه كورتن مصرف كنند.گاه تجویز داروهای سركوب كننده سیستم ایمنی جهت پیشگیری از عوارض كورتن ضرورت دارد. تمامی این موارد مستلزم این است كه بیمار تحت نظر بوده و با رعایت حال بیمار بایستی صورت گیرد تا بیمار از درمان خسته نشده و از ادامه درمان منصرف نشود (گاه بیماران اظهار می‌دارند با چندین سال به پزشك مراجعه می‌كنیم ولی از درمان نتیجه‌ای نگرفتیم).

باید توجه داشت با توجه به مزمن بودن این بیماری، درمان بیماری بین ۷- ۵ سال به طول می‌كشد، بنابراین به بیمار توصیه می‌شود تحمل زیادی برای كامل شدن دوره درمان داشته  باشد.