اسهال و انواع آن

اسهال و انواع آن

● تعریف اسهال
در اصطلاح عوامل اسهال را دفع مدفوع روزانه به صورت شل یا آبکی، همراه با افزایش قابل توجه دفعات اجابت مزاج می‌دانند. اما از نظر علمی مدفوع با حجم مایع cc ۳۰۰ با بالا در ۲۴ ساعت و وزن مدفوع بالا gr ۲۰۰ در روز [با توجه به یک رژیم پرچربی و گوشت و کم‌فیبر مثل رژیم غربی] را اسهال می‌گویند. اما یک مورد دیگر که دفعات اجابت مزاج بالا است ولی اسهال حقیقی ندارم و این حالت را «اسهال کاذب» می‌نامند. در این اسهال خروج مکرر و متناوب حجم‌های کم مدفوع به واسطه علل مختلف داریم و به جای آن ترشحات مخاطی چسبناک و کف آلود که گاهی به سختی با آب پاک می‌شوند دیده می‌شود . این در واقع به خاطر یبوست، سندرم روده تحریک‌پذیر، اختلال عصبی - حرکتی در عضلات و اسفنکترهای دخیل در دفع مدفوع است که باعث تحریک ترشح مخاطی می‌شوند؛ و این ترشحات مخاطی جمع شده ایجاد فشار و احساس دفع در فرد می‌نماید و لذا او مکرر به دستشویی می‌رود ولی دفع مدفوع یا بسیار ناچیز است یا اصلاً مدفوع وجود نخواهد داشت و فقط ترشحات مخاطی داریم. اگر هم مدفوع باشد اول مدفوع ناچیز که معمولاً هم قوام سختی دارد خارج شده و بعد تشرحات مخاطی دفع می‌گردند. به هر حال این شرایط ایجاد اسهال کاذب می‌نماید که گاهی حتی با بی‌اختیاری مدفوع عمراه می‌شود و فرد را از نظر روانی و اجتماعی شدیداً آزرده می‌کند و بیمار با شکایت از بیماری خود به عنوان اسهال نزد پزشک می‌اید درحالی که در واقع اسهال ندارد و اشکال در جای دیگر است. درمان این اسهال هم رفع همان عامل زمینه‌ای است که باعث ایجاد آن شده بود .
● انواع اسهال حقیقی
تقسیم‌بندی مختلفی برای اسهالهای حقیقی داریم که هر یک از یک جنبه خاصی در مورد آنها به کار می‌رود. اما مهمترین جنبه تقسیم‌بندی که خیلی از لحاظ بالینی اهیمت دارد، مدت زمان طول کشیدن اسهال است. اگر یک روند اسهالی ۲ هفته یا کمتر طول بکشد تحت عنوان «اسهال حاد» نام برده می‌شود. اگر ۲ تا ۴ هفته طول بکشد اسهال را به نام «اسهال پایا» و بالای ۴ هفته را تحت عنوان « اسهال مزمن» می‌شناسیم .
در اسهال حاد برحسب علت اسهالهای عفونی ناشی از عوامل بیماری‌زا مختلف اعم از باکتریها، ویروسها و انگلهای مختلف مطرح است. علت دیگر که از لحاظ اهمیت در درجه دوم است. عوارض جانبی داروهای مختلف است که به ویژه در مورد داروهای پرمصرف مثل آنتی‌بیوتیک‌ها اهمیت پیدا می‌کند علت سوم مواجه به سموم مثل حشره‌کشها و آفت‌کشها و گازهای شیمیایی جنگی است که این عوامل با اثر روی سیستم گوارشی و سیستمهای کنترلی دیگر مثل جریان خون واعصاب ورودی به سیستم گوارشی باعی بروز اسهال می‌شوند .
اسهالهای پایا حالت بینابینی دارد یعنی هم علل اسهال حاد هم علل اسهال مزمن می‌تواند در آن دخیل باشد .
اما نواع اسهال مزمن برحسب علت ۵ دسته می‌شوند که هریک از اهمیت بالینی و پیش‌آگهی خاص خود را دارد .
۱ - اسهالهای ترشحی
اسهالهای ترشحی ناشی از اختلال در انتقال آب و الکترولیتها از مخاط روده کوچک و روده بزرگ است .
در اسهال ترشحی مدفوع آبکی و حجیم دیده می‌شود و حتی اگر فرد مدتی از غذا خوردن امتناع کند (مثل زمان روزه‌داری) باز هم اسهال تداوم خواهند داشت . در این نوع اسهال هیچگونه سوء جذب مواد محلول مثل قندها و ... نداریم لذا غلظت مدفوع از لحاظ اسمزی طبیعی است .
۲ - اسهالهای اسمزی
اگر در جذب مواد محلول در آب مثل قندها به هر دلیلی اختلال ایجاد شود این مواد در فضای لوله گوارش باقی مانده و مقدار زیادی آب به سمت خود می‌کشند .
( قدرت کشش آب توسط مواد محلول را با معیار اسمولالیته می‌سنجد) لذا این اسهال را به دلیل وجود این خاصیت اسهالهای اسموتیک یا اسمزی گویند .
۳ - اسهال چرب
اسهالهای چرب را اصطلاحاً اسهالهال استئاتوره‌ای هم می‌گویند. علت این اسهالها هرچه باشد نهایتاً موجب سوء جذب چربیها شده و این چربیها به ناچار داخل محتویات مدفوع می‌شوند و ظاهر گریس مانند و چسبنده به مدفوع می‌دهند .
۴ - اسهالهای با علل التهابی
این اسهالها بسیار آزار دهنده هستند و علت آن همراهی اسهال با خون و چرک ناشی از ضایعات التهابی است. گاهی التهابات با تب همراه است که باید توجه شود. در افراد مسن اگر خونریزی و التهاب وجود داشت، حتماً باید پیگیریهای بعدی انجام شود تا خدای ناکرده بدخیمی و سرطان‌های لوله گوارش از احتمالات موجود خارج گردد .
۵ - اسهالهای حرکتی
لوله گوارش در جدار خود عضلات احشایی دارد که توسط سیستم عصبی خودکار بدن کنترل می‌شود. شبکه عصبی انتریک هم در جدار روده در مجاورت این عضلات قرار دارد و در واقع فرمانهای سیستم عصبی خودکار را این سیستم عصبی انتریک به عضلات منتقل می‌کند. حال اگر اشکال در این سیستم عصبی انتریک یا درخود سیستم عصبی خودکار بدن باشد و یا عضلات جدار روده تخریب شده باشد در حرکات منظم لوله گوارش و روده‌ها مشکل ایجاد می‌شود .
● انواع اسهالهای حاد
بیش از ۹۰% اسهالهای حاد به واسطه عوامل عفونی بیماری‌زا ایجاد می‌شود . لذا اغلب این اسهالها با تب، درد شکم و استفراغ بروز می‌کنند. اکثر عوامل عفونی عامل اسهال بیشتر از راه مدفوعی - دهانی منتقل می‌شوند. یعنی مصرف آب یا غذای آلوده به مدفوع انسان یا حیوان مبتلا به ارگانیزم بیماری‌زا اگر توسط یک فرد سالم رخ دهد این میکروارگانیزمها وارد دستگاه گوارش فرد می‌شوند و بسته به نوع ارگانیزم بیماریهای مختلفی ایجاد می‌کنند. ● اسهال حاد عفونی در افراد با ایمنی طبیعی
اسهال در افراد سالم و با ایمنی طبیعی معمولاً توسط ارگانیزمهای بسیار قوی و مهاجم که قادرند خود را از دام سیستم ایمنی بدن انسان به طرق مختلف برهانند و موجب بیماری‌زایی گردند ایجاد می‌شود. این اسهالها در مناطق فقیرنشین و کم‌بهره از منابع بهداشتی که آب آشامیدنی سالم و مواد غذایی گندزدایی نشده و عاری از میکروب در اختیار ندارند، بیشتر دیده می‌شود.به طور کلی افراد در معرض خطر اسهالهای عفونی شامل افراد زیر می‌باشند :
الف) مسافرین؛ شاید تا به حال واژه اسهالهای مسافرتی را شنیده باشید . افراد زیادی در اثر مسافرت دچار اسهال عفونی حاد می‌شوند که شایع‌ترین عامل آن زیادی در اثر مسافرت دچار اسهال عفونی حاد می‌شوند که شایعترین عامل آن باکتریهای موسوم به باسیلهای گرم منفی مثل ایشرشیا کولی (E.coli) شیگلا، سالمونلا و ... هستند .
معمولاً مسافرتها در زمان تعطیلات انجام می‌شود و چون تعطیلات فصول گرم سال و تابستان بیشتر از سایر فصول است گرمای هوا باعث رشد بهتر و بیشتر این میکروبهای بیماری‌زا و ایجاد اسهال و مسمومیت غذایی در افراد می‌شود .
ب) مصرف کنندگان مواد غذایی خاص مثل همبرگر نیم‌پز، کالباس، سبزیجات خام، تخم‌مرغ، ماهی و صدف و سایر فرآورده‌های دریایی خام و ... که در بالا هم ذکر شد احتمال آلودگی و ابتلا به اسهال را دارا هستند. و باید حتی‌المکان مواد غذایی را پخته مصرف کنند و مواد غذایی مثل سبزیجات که خام مصرف می‌شوند قبل از مصرف دقیقاً گندزدایی و شستشو شوند .
ج) افرادی که در خانواده، در مهد کودکها، مدارس، پادگانها و ... به طور دسته‌جمعی کنار هم زندگی می‌کنند. این افراد به دلیل تماس نزدیک و مداوم احتمال آلودگی بیشتری دارند و یک عفونت اسهالی مثل ژیاردیا به راحتی بین آنها انتشار می‌یابد لذا رعایت بهداشت و ضدعفونی کردن تمام لباسها، ملحفه‌ها، حتی کف زمین و دیوارها و ظروف غذاخوری در این مراکز الزامی است .
● بیماری‌زایی و علائم بالینی اسهالهای عفونی
عوامل بیماری‌زا در روده به ۳ صورت موجب اسهال می‌شوند :
۱ - تهاجم مستقیم به سلولهای مخاط روده که مسلماً در این تهاجم سلولهای مخاطی کشته شده و یا آسیب جدی می بینند ثذا سلول‌ روده‌ای عملکرد طبیعی خود را از دست می‌دهند و نتیجه آن اسهال است. به دلیل خاصیت تهاجم و آسیب سلولهای مخاطی در مخاط درواقع ایجاد زخم می‌شود یعنی اسهال همراه با خونریزی است که اصطلاحاً اسهال خونی یا «دیاسنتری» گفته می‌شود .
۲ ) چسبندگی ارگانیزم به مخاط روده؛ برخی از عوامل بیماری‌زاد بدون تهاجم به مخاط روده، فقط با زوائد مولکولی سطح بدن خود به زوائد مولکولی سطح سلولهای مخاط روده متصل می‌شوند. از این قبیل ارگانیزمها می‌توان کرمهای انگلی (مثل آسکاری) و تک‌یاخته‌هایی مثل ژیاردیا و برخی باکتریها را نام برد .
۳ ) تولید سم: مکانیزم مهم دیگری که در ایجاد اسهال توسط میکروارگانیزمها دخالت دارد تولید سموم است. این سموم را اصطلاحاً «توکسین» می‌گویند . توکسین‌ها دو گروه دارند ۱- توکسینهایی که به سلولها صدمه زده و موجب مرگ سلولهای مخاطی روده می‌شوند که به نام سیتوتوکسین معرف‌اند ۲- توکسین‌هایی که سمیت آنها باعث اختلال عملکرد فیزیولوژیک سلولهای مخاطی روده می‌شود . سموم دسته اول علائم بالینی شبیه به اسهالهای ناشی از میکروارگانیزمهای مهاجم را دارند زیرا مثل آنها باعث مرگ و ریزش سلولهای مخاطی می‌شوند لذا اسهال دارای گلبوبهای قرمز (اسهال خونی) دیده می‌شود، سموم سویه‌های هموراژیک E.coli که نام خود را به دلیل تولید اسهال خونی گرفته (هموراژی : خونریزی) و نوعی باکتری به نام کلستریدیوم دیفیسل که ایجاد روده با شکل خاص له نام «کولیت با غشاء کاذب» می‌کند [این ضایعه معمولاً اسهال آبکی دارد ولی گاهی در اسهال خون (گلبول قرمز) هم یافت می‌شود ] در این دسته قرار می‌گیرند .
نوع دوم توکسین‌ها گروهی هستند که عملکرد سلولهای مخاطی روده را مختل می‌کنند لذا این سموم را اصطلاحاً «آنتروتوکسین» یا سم روده‌ای می‌نامند . یک سری از این باکتری‌ها مثل استافیولوکوک طلایی یا باسیلوس سرئوس باکتریهایی هستند که وقتی وارد یک محیط مغذی مثلاً خامه کیک و بستنی می‌شوند. طریقه آلودگی این طور است که مثلاً «قنادی که مشغول تهیه کیک خامه‌ای بوده و در پوست دست و صورت خود دارای جوشهای چرکی زرد زخم که حاوی مقادیر بالای استافیلوکوک طلایی است می‌باشد ترشحات حاوی باکتری از این راه وارد خامه شده و باکتری در آنجا رشد و تکثیر می‌کند و تولید سم می‌نماید .
● اسهالهای حاد غیرعفونی
این اسهالها نسبت به اسهالهای عفونی شیوع کمتری دارند ولی چندان هم ناشایع نیستند. مهمترین دسته این اسهالها، آنهایی هستند که در اثر عوارض جانبی مصرف داروهای مختلف ایجاد می‌شوند. طیف داروهای ایجاد کننده اسهال بسیار زیاد است. از داروهای مسهل و ملین که برای درمان یبوست به کار می‌روند تا داروهای مؤثر در بیماریهای قلبی و روانپزشکی.دلیل ایجاد اسهال توسط آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند ۲ منشأ داشته باشد :
۱ ) خود دارو ساختار شیمیایی دارد که باعث می‌شود در لوله گوارش آب را نگه دارد و به مدفوع حالت اسهال بدهد .
۲ ) تغییر در باکتری‌های غیر بیماریزاد روده که اصطلاحاً «فلورنرمال» روده نام دارند که مرگ این باکتریها در اثر آنتی بیوتیک‌ به باکتریهای مهاجم و بیماری‌زا فرصت رشد و تکثیر در روده داده و در واقع یک اسهال عفونی ثانویه به مصرف آنتی‌بیوتیک‌ در شخص ایجاد می‌گردد .
● مکانیز عمل سموم آفت‌کش و حشره‌کش
اینها ترکیباتی هستند که از لحاظ شیمیایی در خانواده سموم مصرفی در گازهای جنگی قرار دارند. گروه‌های بزرگی مثر ارگانوفسفاتها و کارباماتها که از طریق تحریک اعصاب خودکار که هدایت سیستم گوارشی را هم بر عهده دارد فعالیت‌های حرکتی و ترشحی این سیستم را افزوده و منجر به اسهال می‌شوند .● انواع اسهالهای مزمن
اسهالهای مزمن از لحاظ نیاز به پیگیری بالینی در اهمیت قرار می‌گیرند و باید یک بیمار سعی کند ارتباط مستمر با پزشک خود را حفظ نماید تا بتواند در کنترل این اسهالها موفق باشد .
۱ - اسهالهای ترشحی
همان‌طور که گفته شد در این اسهالها به دلیل نقص در عملکرد انتقالی سلولهای مخاطی روده‌ها به ویژه روده بزرگ، حتی در حالات روزه‌داری که آب و غذا مصرف نمی‌شود فرد از اسهال رنج می‌برد. ترشح بیش از حد نرمال آب به همراه املاح مهمی مثل سدیم و پتاسیم ناشی از عدم تعادل بین جذب خروج این اجزاء مهم از سلولهای مخاطی روده‌هاست. در اینجا سوء جذب مواد وجود ندارد و تمام مواد مثل قندها، چربینها و سایر مواد حتی آب و املاح به خوبی جذب می‌شوند.علل مهم اسهال ترشحی شامل موارد زیر است :
الف) ملین‌های ترشحی مثل روغن کرچک که برای تخلیه محتویات روده در عکسبرداری‌های سیستم گوارشی و سایر احشا شکمی و لنگی کاربرد دارد اگر طولانی مدت و مستمر شود با تحریک مخاط روده می‌تواند باعث ترشح آب و املاح زیادی شده و اسهال حجیم و آبکی ایجاد کند که باعث اعتلاف مقادیر قابل توجه آب و املاح از بدن شود .
ب) عامل دوم عفونتهای ویروسی هستند. ویروسهایی مل روتاویروس همان طور که در فصل قبل ذکر شد از طریق تهاجم به سلولهای مخاطی مرگ آنها باعث اسهال حاد می‌شوند .
ج) توکسین‌ها یا سموم میکروبی: همان طور که در فصل پیش ذکر شد می‌توانند با مکانیزمهای مختلف ایجاد اسهال نمایند. در اینجا توکسین‌هایی مدنظر است که عملکرد فیزیولوژیک سلول مخاطی روده مختل می‌کنند. توکسین «وبا» به سرعت اثر کرده و بسیار قوی عمل می‌کند و روزانه تا ۲۰ لیتر آب به همراه املاح را بدن دفع می‌نماید لذا این یک اسهال ترشحی حاد است و باید سریع رسیدگی شود .
د) انگلها: عموماً انگلهای خارج سلولی مثل کرمهای روده‌ای که در فضای داخل روده‌ها قرار می‌گیرند با موادی که از بدن خود خارج می‌کنند (مثل ترشحات و فضولات بدن) موجب تحریک سلولهای مخاطی روده و ترشح زیاده از حد آب و املاح می‌گردند. در اینجا هم مراجعه به پزشک و دریافت داروهای ضد انگل مؤثر است .
و) انتروپاتی اگزوداتیو یا ترشحی: در اینجا به دلایل مختلف مثل نقصهای ژنتیکی در مولکولهای سطحی و آنزیمهای سلولی در مخاط روده این سلولها عملکرد طبیعی خود را از دست داده اسهال ایجاد می‌شود. درمانها در اینجا هم نگاهدارنده و کاهنده علائم بوده بیمار باید همواره بیماری را تحمل کند .
ز) اختلال در کارکرد سایر اعضا مرتبط با سیستم گوارش: مثلاً ترشحات آنزیماتیک و هورمونهای مترشحه از لوزالمعده و یا هورمونها و مواد ترشحی از تومورها که به عنوان ترشحات بیجا و اضافه باعث اختلال در کارکرد سلولهای مخاطی روده‌ها می‌شوند (مثل سرطان ریه، سرطان لوزالمعده و ...) که اینها هم باید با مراجعه به پزشک و معاینات بالینی تشخیص داده شود .
۲ - اسهالهای اسموتیک
در اینجا همان طور که در فصل اول ذکر شد یک سری مواد موسوم به مواد هیپراسمولار که باعث جذب آب به سمت خود می‌گردند در مجرای روده باقی مانده و با کشش اب درون سلول مخاطی به مجرای روده باعث دفع زیاد آب و املاح و اسهال می‌گردند، علل مختلف شامل موارد زیر است :
الف) عفونتهای انگلی تک یاخته‌ای مثل ژیاردیا می‌تواند با چسبیدن به مخاط روده مانع جذب بسیاری ازمواد از جمله قندها شده و این مواد از جمله قندها عموماً خاصیت اسمزی بالایی دارند و باعث کشش آب به سمت خود از داخل سلولهای مخاطی و ایجاد اسهال می‌شوند که این اسهال چون همراه سوء جذب مواد مغذی است در کودکان در حال رشد حتماً باید درمان شود وگرنه در درازمدت باعث عقب‌ماندگی جبران‌ناپذیر رشد ذهنی و جسمی کودک می‌گردد .
ب) سوء جذب مواد مختلف از جمله قندها و چربیها چه به دلیل عفونت و چه مشکلات خود سلولهای روده‌ای باعث تجمع مواد اسموتیک در مجرای روده و اسهال می‌گردد از جمله این علل نقص آنزیمهای سلولی مخاط روده‌ها و عدم جذب صحیح قندها و چربیها در اثر این نقص می‌تواند ذکر شود .
ج) نارسایی ترشحات برون‌ریز و آنزیمهای لوزالمعده که به داخل لوله گوارش تخلیه می‌شوند باعث عدم هضم و جذب صحیح مواد مغذی گشته و این مواد هضم نشده که عموماً خاصیت اسموتیک دارند موجب کشش آب به سمت مجرای روده از داخل سلولهای مخاطی شده اسهال ایجاد می‌شود .
د) کاهش سطح جذب روده به دلیل جراحی‌های قبلی؛ شکم و برداشت قسمتی از روده و یا عفونتهای قبلی که این کاهش سطح جذب باعث تجمع مقدار زیادی مواد جذب نشده و اسموتیک در مجرای روده و ایجاد اسهال می‌گردد .
ه‍‌) ملین‌های هیپراسمولار مثل سوربیتول و لاکتولوز که اینها قندهایی هستند که به طور طبیعی به هیچ وجه در سیستم گوارش جذب نمی‌شوند در مجرای روده باقی می‌مانند و نتیجه آن کشش آب و املاح محلول در آن به سمت مجرای روده و ایجاد اسهال است .
۳ - اسهالهای چرب
اگر عفونت یا التهابی مثر ژیاردیا یا بیماری التهابی روده مثل کرون مخاط روده به ویژه اوایل روده کوچک که عمل عمده جذب چربیها است درگیر نماید این عامل مثل یک مانع و سد فیزیکی عمل کرده بین سطح مخاط و مجرای روده فاصله می‌اندازد .
نتیجه این فاصله عدم جذب چربیها است که در مجرای روده مانده و همراه مواد دفعی وارد مدفوع شده یک قوام خاص و ظاهر چرب به مدفوع می‌دهند که استئاتوره یا مدفوع چرب می‌گویند .
۴ - اسهالهای ناشی از عوامل التهابی
در تمام این اسهالها سلولهای دفاعی بدن مثل لنفوسیت، نوتروفیل با ائوزینوفیل (که در خون به صورت گلبولهای سفید در حرکت هستند و به محض ایجاد عفونت یا صدمه به محل حادثه رفته از بدن در مقابل عامل خارجی دفاع می‌کنند) نقش اصلی بیماری‌زایی را برعهده دارند. حاصل واکنشهای دفاعی این سلولها به صورت التتهاب زخم و آسیب مخاطی در روده‌ها دیده می‌شود. از عوامل عفونی مزمن می‌توان از باکتریهایی مثل سالمونلا یا برخی ویروسها مثل ویروس هرپس (عامل تب‌خال) و یا پاپیلو ویروس (عامل زگیل) و یا تک یاخته‌ای مثل توکسوپلاسما نام برد که در مخاط روده ایجاد التهاب و آزار می‌نمایند و این آزار باعث اختلال کارکرد سلولهای مخاطی روده و ایجاد اسهال می‌گردد .
۵ - اسهالهای حرکتی
در اینجا مخاط لوله گوارش سالم است ولی حرکات عظلات جدار لوله گوارش مشکل دارد .
حرکت سیستم گوارش اصولاً ۲ فاکتور اصلی برایتند و کند شدن و تنظیم حرکات به کار می‌روند. یکی فاکتورهای عصبی و دوم فاکتورهای هورمونی .
اگر اسهال بیش از ۴ هفته ادامه یابد، ارزیابی برای رد پاتولوژیهای زمینه‌ای خطرناک الزامی خواهد بود. برخلاف اسهال حاد، اکثر علل اسهال مزمن غیرعفونی هستند. رده‌بندی اسهال مزمن براساس مکانیسمهای پاتوفیزیولوژیک، به رهیافت منطقی برای درمان کنک می‌کند .