اختلال‌های عاطفی یا خلقی

تقریباً هر کس گه‌گاه احساس افسردگی می‌کند. اکثر ما گاهی وقت‌ها احساس غم و رخوت می‌کنیم و به هیچ فعالیتی، حتی فعالیت‌های لذت‌بخش، علاقه‌ای نشان نمی‌دهیم. افسردگی پاسخ طبیعی آدمی به فشارهای زندگی است. عدم موفقیت در تحصیل یا کار، از دست دادن یکی از عزیزان، و آگاهی از اینکه بیماری یا پیری توان ما را به تحلیل می‌برد، از جمله موفقیت‌هائی هستند که اغلب موجب بروز افسردگی می‌شوند. افسردگی تنها زمانی نابه‌هنجار تلقی می‌شود که یا با واقعه‌ای که رخ داده متناسب باشد و یا فراتر از حدی که برای اکثر مردم نقطه آغاز بهبود است ادامه یابد.

دو مشخصه اساسی افسردگی، ناامیدی ( hopelessness ) و غمگینی است. شخص رکود وحشتناکی احساس می‌کند و نمی‌تواند تصمیمی بگیرد یا فعالیتی را شروع کند یا به چیزی علاقه‌مند شود.

شخص افسرده در احساس بی‌کفایتی و بی‌ارزشی غوطه‌ور می‌شود؛ گاه زیر گریه می‌زند، و ممکن است به فکر خودکشی نیز بیفتد.

افسردگی گاه با اضطراب همراه است که در این‌صورت 'افسردگی تحریکاتی ـ agitated ' نامیده می‌شود. شخص احساس خستگی می‌کند و به زندگی بی‌علاقه می‌شود، اما در عین حال تنش و بی‌قراری ( restless ) دارد و نمی‌تواند آرام بگیرد.

کسانی‌که تجارب شیدائی دارند، رفتارشان به ظاهر خلاف آن چیزی است که در افسردگی دیده می‌شود. در خلال تجارب خفیف شیدائی ( mild manic episodes ) (هیپومانی ـ hypomania )، شخص پر از نیرو و شور و اعتمادبه‌نفس است؛ دائماً صحبت می‌کند از کاری به‌کار دیگری رو می‌کند بی‌آنکه نیازی به خواب داشته باشد، و نقشه‌های بزرگی می‌چیند بی‌آنکه به عملی بودن آنها بیندشد. برخلاف سرخوشی عادی که احساس شادی فراوان از ویژگی‌های آن است، رفتار شیدائی به‌گونه‌ای جنبه تحصیلی دارد و بیشتر خاکی از خصومت است تا سرخوشی.

افرادی که تجارب شدید شیدائی دارند، رفتارشان کم و بیش مصداقی از مفهوم عامیانه 'دیوانه زنجیری' است. چنین افرادی سخت برانگیخته‌اند و مدام باید فعال باشند. آنها ممکن است ساعت‌ها به این طرف و آن طرف بروند، آواز بخوانند، و فریاد بزنند و مشت به دیوار بکوبند. اگر کسی در فعالیت‌هایشان به‌گونه‌ای مداخله کند سخت خشمگین می‌شوند و ممکن است دست به تهاجم و پرخاش بزنند. تکانه‌ها (از جمله تکانه‌های جنسی) فوراً به‌صورت اعمال یا گفتار ظاهر می‌شوند. چنین افرادی دچار گم‌گشتگی ( ' confusion ' disorientation ) هستند و ممکن است تجارب هذیانی مثل برخورداری از ثروت، موفقیت یا قدرت عظیم به آنها دست دهد.

نظریه‌های یادگیری درباره افسردگی، بیشتر بر شیوه‌های زندگی فعلی فرد تمرکز دارند تا تجارب گذشته او. در چارچوب نظریه یادگیری، دو رویکرد عمده در تحلیل علل افسردگی وجود دارد: یکی از آنها بر تقویت تأکید دارد؛ دیگری، عوامل شناختی را در مدار توجه قرار می‌دهد.

بر این اصل استوار است که افراد به این علت افسرده می‌شوند که محیط اجتماعی آنان کوچک‌ترین تقویت مثبتی فراهم نمی‌آورد (لووینسون ' Lewinsohn ' و همکاران ۱۹۸۰). بسیاری از رویدادهائی که موجب بروز افسردگی می‌شوند (مانند مرگ یکی از عزیزان، شکست در شغل، و نداشتن سلامت) در عین حال امکان تقویت‌های معمولی را کاهش می‌دهند.

وقتی افراد افسرده و نافعال می‌شوند همدردی و توجه نزدیکان و دوستان به‌صورت منبع عمده تقویت برای آنان درمی‌آید. این توجه، در آغاز درست همان رفتارهای غیرانطباقی را تقویت می‌کند (مانند گریه کردن، شکایت کردن، انتقاد کردن از خود، صحبت از خودکشی). اما، چون مردم از مصاحبت با کسی که پذیرای شادی نیست زود خسته می‌شوند، بنابراین رفتار شخص افسرده نهایتاً باعث بیزاری حتی نزدیکترین کسانش می‌گردد، و این خود، هم تقویت‌های دریافتی او را بیش از پیش کاهش می‌دهد و هم بر انزوای اجتماعی و ناشادکامی او می‌افزاید.

پائین بودن میزان تقویت مثبت موجب کاهش بیشتری در آن دسته از فعالیت‌ها و جلوه‌های رفتاری می‌شود که احتمالاً پاداش به دنبال دارند. دور باطلی به‌وجود می‌آید که هم فعالیت‌ها و هم پاداش‌ها را کاهش می‌دهد. طرحی از نظریه تقویت کاهش یافته درباره افسردگی، همراه با رابطه میان عوامل اثرگذار گوناگون، در شکل (الگوی تقویت کاهش یافته در مورد افسردگی) نشان داده شده است.

احساس افسردگی ممکن است ناشی از این باشد که محیط اجتماعی شخص هیچ‌گونه تقویت مثبت یا رضایتمندی برای او فراهم نمی‌کند. کمیاب بودن تقویت به کاهش بیشتری در فعالیت منجر می‌شود و از این راه بیش از پیش از مقدار تقویت‌ها کاسته می‌شود. میزان تقویت تابعی است از ویژگی‌های شخص (مانند سن، جذابیت بدنی)، محیط زندگی (براث مثال، زندگی در خانه در مقایسه با زندگی در زندان)، و خزانه‌ای از رفتارهای لازم برای دستیابی به تقویت‌کننده‌ها (مانند استعدادهای ویژه، مهارت‌های حرفه‌ای و اجتماعی). همدردی دوستان و وابستگان شخص که نگران حال او هستند ممکن است رفتار افسرده‌ساز را تقویت کند. این الگو روابط متقابل عوامل یاد شده را نشان می‌دهد (اقتباس از لووینسون و همکاران، ۱۹۸۰).

بر دیدگاه افراد درباره خود و جهان اطراف خود تأکید دارند، نه بر اعمال افراد. بر طبق یکی از نظریه‌های شناختی، در افراد مستعد افسردگی این نگرش کلی پرورش یافته که خودشان را از یک دیدگاه منفی و انتقادآمیز بنگرند (بک ' Beck ' ـ ۱۹۷۶). آنان بیشتر در انتظار شکست هستند تا موفقیت، و در ارزیابی کارهای خود معمولاً شکست‌های خود را بزرگ‌تر و موفقیت‌های خود را ناچیز به حساب می‌آورند. (برای مثال، دانشجوئی که از میان چند امتحان فقط در یکی از آنها نمره کم گرفته، خود را از لحاظ درسی کم‌استعداد می‌داند؛ یا خانمی به‌رغم اینکه به یک سلسله پیشرفت‌های درخور تحسین دست یافته، خود را آدم نالایقی به حساب می‌آورد).

این‌گونه افراد ضمناً هر وقت در کارشان به مشکلی برمی‌خورند بیشتر خود را مقصر می‌دانند تا شرایط و موقعیت‌ها را. (برای مثال، وقتی باران میز غذائی را که در فضای باز چیده شده خیس می‌کند، مهماندار بیشتر خود را سرزنش می‌کند تا هوا را). بر طبق این نظریه، تشویق فرد افسرده به اینکه از لحاظ اجتماعی بیشتر فعال شود تا به تقویت مثبت بیشتری دست یابد، به خودی خود کارساز نخواهد بود، چون آنان به‌راحتی بهانه‌های دیگری برای سرزنش خود پیدا می‌کنند.

در رویکرد شناختی دیگری به افسردگی، اساس کار مفهوم 'درماندگی آموخته شده' است. بر طبق این نظریه، افراد وقتی افسرده می‌شوند که معتقد باشند اعمال آنها هیچ‌گونه تأثیری در ایجاد لذت یا درد ندارد. در اینجا مقصود از افسردگی اعتقاد شخص به درماندگی خویش است.

مفهوم درماندگی آموخته شده، ریشه در آزمایش‌هائی دارد که با حیوان‌ها صورت گرفته است. وقتی حیوان‌ها در شرایط آسیب‌زائی قرار بگیرند (مانند ضربه برقی یا صدای بلند) که قابل اجتناب نباشد، در آنها نشانه‌هائی از افسردگی ظاهر می‌شود، مثلاً بی‌تفاوتی، کم شدن اشتها، فقدان میل جنسی، و فقدان پرخاشگری عادی. در حیوان‌هائی که در معرض این‌گونه شرایط آسیب‌زا قرار می‌گیرند، ولی می‌توانند با نشان دادن پاسخ مناسب از آنها اجتناب کنند، چنین نشانه‌هائی دیده نشده است (سلیگمن ' Seligman ' ـ ۱۹۷۵).

سلیگمن نخست این نظر را پیش کشید که تجربه مکرر ناتوانی در تغییر مسیر رویدادهای مهم زندگی، به افسردگی منجر می‌شود. اما عوامل چندی سبب شد که او در نظریه خود تجدیدنظر کند. نخست آنکه هیچ‌گونه شواهدی در تأیید این نظر وجود ندارد که افراد مبتلا به افسردگی مزمن، چنین شکست‌هائی را تجربه کرده‌اند. دوم اینکه، از پژوهش‌ها چنین برمی‌آید که ارزیابی خود شخص از یک موقعیت اغلب مهم‌تر از ماهیت عینی آن موقعیت است. وقتی افراد افسرده در کاری شکست می‌خورند نسبت به افراد عادی بیشتر خود را سرزنش می‌کنند (مهارت کافی نداشتند یا به اندازه‌ کافی کوشش نکردند) تا شرایط را. از سوی دیگر، افراد افسرده هر وقت در کاری موفق می‌شوند، موفقیت خود را بیشتر به حساب 'شانس' می‌گذارند تا توانائی خودشان (ریزلی ' Rizley ' ـ ۱۹۷۸).

سلیگمن بعدها نیز در نظریه درماندگی تغییراتی داد تا تغییرات ذهنی فرد از موقعیت‌هائی که وی قادر به کنترل آنها نیست در آن منظور گردد (سلیگمن و همکاران، ۱۹۷۹؛ پیترسون ' Peterson ' ، شوارتس ' Schwartz ' ، و سلیگمن، ۱۹۸۱). میزان افسردگی شخص را نه پی‌آمدهای غیرقابل کنترل، بلکه تبیین‌های علّی خود آن شخص تعیین می‌کند. هنگامی‌که رویداد ناخوشایندی رخ می‌دهد، شخص احتمالاً واقعیت‌های مربوط به موقعیت‌های کنونی و نیز آنچه را که در موقعیت‌های مشابه در گذشته اتفاق افتاده از نظر می‌گذراند و سعی می‌کند رویدادها را تبیین کند.

هرگاه شخص براساس این تبیین به این نتیجه برسد که در آینده قادر به کنترل این موقعیت نخواهد بود، در آن صورت نشانه‌های درماندگی بروز خواهد کرد.

به سه نمونه زیر که مخصوصاً به شکل ساده‌تری ارائه‌شده توجه کنید. سه دانشجو در درسی که بدون گذراندن آن نمی‌توانند فارغ‌التحصیل شوند، نمره ردی گرفته‌اند. یکی از آنها نمره بد خود را ناشی از عوامل برونی می‌داند (معلم خوب درس نداده بود، امتحان نهائی هم منصفانه نبود). دانشجوی دوم شکست خود را ناشی از این می‌داند که به اندازه کافی کار نکرده بود (وقت کمتری صرف مطالعه کرده بود). دانشجوی سوم به این نتیجه می‌رسد که از استعداد کافی برخوردار نیست (خیلی کار کرده بود، اما در گذشته هم عملکردش در این‌گونه درس‌ها ضعیف بوده است). بنا به نظریه سلیگمن، هر سه دانشجو ممکن است احساس افسردگی بکنند اما این احساس در دانشجوی سوم بیشتر است و او کمتر از دو دانشجوی دیگر حاضر است دست به کوشش مجدد بزند، چون شکست خود را ناشی از یک چیز درونی می‌داند که احتمالاً در آینده هم چندان تغییری نخواهد کرد. شواهدی حاکی از آن است که انداختن تقصیر به گردن یک ویژگی شخصی که همانند 'طالع نحس' استوار است، با افسردگی ارتباط دارد، در حالی‌که انداختن تقصیر به گردن 'رفتار' چنین نیست (پیترسون و همکاران، ۱۹۸۱).

اگرچه به‌نظر می‌رسد که انتظارات منفی درباره خود و جهان اطراف خود، نقش مهمی در افسردگی دارد، اما هنوز روشن نیست که این‌گونه افکار تا چه اندازه پیشایند افسردگی هستند و تا چه اندازه همایند با آن. نگرش‌های سرزنش‌آمیز نسبت به خود و احساس درماندگی ممکن است به افسردگی منجر شوند. اما این امکان نیز وجود دارد که خود افسرده شدن موجب پیدایش افکار منفی شود (لووینسون و همکاران، ۱۹۸۱).

به‌نظر می‌رسد که آمادگی برای دچار آمدن به اختلال‌های عاطفی، به‌ویژه اختلال‌های شیدائی - افسردگی (دوقطبی) جنبه ارثی داشته باشد. شواهدی در این مورد از مطالعه دوقلوها به‌دست آمده است. دوقلوهای یکسان ( Identical ) یا یک‌تخمکی ( monozygotic ) از یک تخم رشد می‌کنند و از لحاظ وراثت همانند هستند. دوقلوهای ناهمسان ( fraernal ) یا دوتخمکی ( dizygotictwins ) از تخم‌های مختلف رشد می‌کنند و از لحاظ وراثت همانقدر شباهت دارند که خواهر و برادرهای عادی. اگر یکی از دوقلوهای یک‌تخمکی به‌عنوان شیدا - افسرده تشخیص داده شود، ۷۲ درصد احتمال دارد که آن یکی نیز دچار همین اختلال شود. این احتمال در مورد دوقلوهای دوتخمکی فقط ۱۴ درصد است. این ارقام که میزان همگامی ( Concordance rates ) نامیده می‌شوند، شاخص آن هستند که به شرط وجود ویژگی به‌خصوص در یکی از دوقلوها چقدر احتمال دارد که این ویژگی در همزاد او نیز دیده شود. در مورد افسردگی، میزان همگامی بین دوقلوهای یک‌تخمکی (۴۰ درصد) بیش از دوقلوهای دوتخمکی (۱۱ درصد) است، ولی این تفاوت در مورد شیدائی - افسردگی پیوند نزدیک‌تری با عوامل ارثی دارند تا اختلال‌های افسردگی.

نقش خاصی که عوامل ارثی در اختلال‌های عاطفی دارند هنوز چندان روشن نیست. با این حال به‌نظر می‌رسد که نوعی نابه‌هنجاری زیست‌شیمیائی در این مورد در کار باشد. شواهد فراوانی حاکی از آن است که تنظیم حالات خلقی بر عهده گروهی از مواد شیمیائی به‌نام انتقال‌دهنده‌های عصبی است که بر انتقال تکانه‌های عصبی در طول سیناپس از یک نورون به نورون دیگر اثر می‌گذارند. برخی مواد شیمیائی در قسمت‌های مختلف دستگاه عصبی به‌عنوان انتقال‌دهنده عصبی عمل می‌کنند، و رفتار به‌هنجار مستلزم وجود توازن دقیقی میان آن مواد است. دو انتقال‌دهنده عصبی که به‌نظر می‌رسد نقش مهمی را در اختلال‌های عاطفی بازی می‌کنند نوراپی نفرین و سروتونین هستند. این انتقال‌دهنده‌های عصبی هر دو در مناطقی از مغز که تنظیم‌کننده رفتارهای هیجانی هستند - یعنی دستگاه کناری (لیمبیک) و هیپوتالاموس یافت می‌شوند. بنا به یک فرضیه که در سطح وسیعی پذیرفته شده، افسردگی با کمبود و شیدائی با ازدیاد یکی از این دو انتقال‌دهنده عصبی یا هر دو آنها پیوند دارد. اما تنها شواهد غیرمستقیمی در این‌خصوص در دست است که تازه قسمت عمده آن مبتنی بر آثاری است که داروها در رفتار و فعالیت انتقال‌دهنده‌های عصبی دارند. برای مثال، داروی رزرپین که برای درمان فشار خون بالا به‌کار می‌رود بعضی اوقات افسردگی شدیدی را به‌صورت عارضه جانبی ایجاد می‌کند. پژوهش‌هائی که با حیوان‌ها صورت گرفته نشان داده‌اند که این دارو باعث کاهش مقدار سروتونین و نوراپی‌نفرین در مغز می‌گردد. برعکس، آمفتامین‌ها (یا 'سرعت' ) که 'اوج' هیجانی ایجاد می‌کنند، رهاسازی این انتقال‌دهنده‌های عصبی را تسهیل می‌کنند.

داروهای مؤثر در درمان افسردگی موجب افزایش مقدار نوراپی نفرین و سروتونین در دستگاه عصبی می‌شوند. دو گروه داروی عمده ضدافسردگی وجود دارد که از راه‌های مختلف میزان انتقال‌دهنده‌های عصبی را افزایش می‌دهند. بازدارنده‌های اکسیدازهای تک‌آمینی ( mono amine oxidase inhibitors ) راه را بر فعالیت آنزیم نابودکننده نوراپی نفرین و سروتونین می‌بندند و از آن راه میزان این دو انتقال‌دهنده ٔ عصبی را در مغز افزایش می‌دهند. داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای ( tricyclic ) از جذب مجدد سروتونین و نوراپی‌نفرین جلوگیری می‌کنند (فرآیندی که بر اثر آن انتقال‌دهنده‌های عصبی دوباره جذب پایانه‌های عصبی، یعنی خاستگاه اصلی خود می‌شوند) و از این طریق دوره فعالیت آنها را طولانی‌تر می‌کنند.

از آنجا که این داروها هم بر سروتونین و هم بر نوراپی‌نفرین اثر می‌گذارند جدا کردن نقش این دو انتقال‌دهنده عصبی در اختلال‌های افسردگی کار دشواری است. برخی بررسی‌ها نشان داده‌اند که سروتونین در این مورد نقش مهم‌ترین دارد، در حالی‌که در بررسی‌های دیگری نقش نوراپی‌نفرین مهم‌تر شناخته‌شده است (اسنایدر ' Snyder ' ـ ۱۹۸۰). این امکان نیز وجود دارد که هر یک از این انتقال‌دهنده‌های عصبی در گونه‌های مختلفی از افسردگی دخالت داشته باشند.

داروهای ضدافسردگی گاهی بیماران دوقطبی را که در حالت افسردگی هستند به‌طور ناگهانی به حالت شیدائی درمی‌آورند. این واقعیت مؤید این نظر است که شیدائی ناشی از افزایش سروتونین و نوراپی‌نفرین است. با این حال، تبیین‌ برخی واقعیت‌ها دشوار است. مثلاً معلوم شده است که ماده شیمیائی کربنات لیتیوم ( lithium carbonate ) موفقیت شایان‌توجهی در آرام کردن رفتار شیدائی در بیماران دوقطبی و جلوگیری از رویدادهای بعدی شیدائی داشته است. ممکن است این تصور پیش آید که این ماده به‌نحوی میزان سروتونین و نوراپی‌نفرین را کاهش می‌دهد. اما مصرف منظم این ماده از تکرار رویدادهای افسردگی نیز پیش‌گوئی می‌کند. به تعبیری این ماده شخص را 'به‌هنجار' می‌سازد.

مطالعاتی که با حیوان‌ها صورت گرفته حاکی از آن است که لیتیوم میزان نوراپی‌نفرین را در مغز کم می‌کند، اما میزان سروتونین را افزایش می‌دهد. بنابراین عامل اساسی که خلق را در محدوده به‌‌هنجار نگه می‌دارد احتمالاً توازنی است میان سروتونین و نوراپی‌نفرین و شاید چند نوع انتقال‌دهنده عصبی دیگر که هنوز شناخته نشده‌اند. سروتونین ممکن است هیچ‌گونه ارتباطی با خود حالات خلقی نداشته باشد، اما در نقش تنظیم‌کننده عمل کند و نوسانات نوراپی‌نفرین را در هر دو انتهاء مقیاس خلقی در حد معینی نگه دارد (کتی ' Kety ' ـ ۱۹۸۰).

این احتمال نیز وجود دارد که اختلال‌های گوناگون عاطفی علل متفاوتی داشته باشند. بعضی از افسردگی‌ها ممکن است مربوط به کمبود نوراپی‌نفرین و برخی دیگر مربوط به کمبود سروتونین باشند (کوبین ' Cobbin ' و همکاران، ۱۹۷۹).

شکی نیست که در اختلال‌های عاطفی برخی تغییرات زیست‌شیمیائی در دستگاه عصبی صورت می‌گیرد. مسئله‌ای که هنوز حل نشده این است که آیا این تغییرات فیزیولوژیابی علت یا معلول تغییرات روانشناختی هستند. برای مثال، در اشخاصی هم که عمداً طوری رفتار می‌کنند که گوئی دچار رویدادهای شیدائی شده‌اند، تغییراتی در میزان انتقال‌دهنده‌های عصبی رخ می‌دهد که معمولاً در بیماران شیدا دیده می‌شود (پست ' Post ' و همکاران، ۱۹۷۳). ممکن است کمبود نوراپی‌نفرین موجب بروز انواع خاصی از افسردگی شود، اما یکی از حلقه‌های آغازین این زنجیره علّی که به افسردگی منتهی می‌شود احتمالاً احساس درماندگی و از دست دادن حمایت عاطفی است.

تمام نظریه‌هائی که تاکنون از آنها بحث کرده‌ایم، هریک حاوی نکات مهمی درباره ماهیت افسردگی است. ویژگی‌های ارثی فیزیولوژیابی ممکن است در شخص زمینه لازم را برای تغییرات خلقی شدید فراهم کنند. تجارب اولیه (مانند از دست دادن محبت و یا ناتوانی شخص در به‌دست آوردن خشنودی از طریق کوشش‌های خویش) ممکن است فرد را آماده ابتلاء به افسردگی در دوره‌های بعدی زندگی کند. انواع رویدادهای فشارزائی که بیماران افسرده از آنها به‌عنوان عامل ایجادکننده اختلال خود یاد کرده‌اند، معمولاً در ردیف تجارب عادی زندگی هستند که اغلب مردم بی‌آنکه دچار افسردگی بیمارگون گردند، می‌توانند آنها را حل و فصل کنند. بنابراین، مفهوم آسیب‌پذیری می‌تواند ما را یاری دهد تا بفهمیم که چرا در رویاروئی با تجارب فشارزا برخی افراد دچار افسردگی می‌شوند و برخی دیگر چنین اختلالی نشان نمی‌دهند.