لوسمی سرطانی است که در مغز استخوان ( قسمت داخلی نرم استخوان ها ) شروع می شود و سریعا به داخل خون می رود و می تواند به نقاط دیگر بدن مانند گره های لنفاوی ، کبد ، طحال ، سیستم عصبی مرکزی ( مغز و طناب نخاعی ) و بیضه ها گسترش یابد .
به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز ، حاد بدین معنی است که لوسمی سریع گسترش می یابد و اگر درمان نیابد در طی چند ماه احتمال مرگ وجود دارد .
مغز استخوان و بافت لنفوئید
مغز استخوان قسمت داخلی نرم بعضی از استخوان ها مانند جمجمه ، شانه ، دنده ها ، لگن و استخوان های پشت می باشد که از سلول های هماتوپونتیک ( تشکیل دهنده خون ) ، سلول های چربی و بافت های حمایتی که به رشد سلول های هماتوپونتیک کمک می کند تشکیل می شود ؛ این ها شامل سلول های اصلی هماتوپونتیک که به طور مرتب سلول های جدید را ایجاد می کنند می شود ، بعضی از این سلول های جدید به عنوان سلول های اصلی باقی می مانند تا زمانی که بقیه سلول ها دست خوش یک سری تغییرات شوند . به هنگام این مراحل سازندگی سلول های اصلی هماتوپونتیک متوقف می شود و سرانجام یکی از سه نوع سلول خونی ، سلول های قرمز خون ، سلول های سفید خون یا پلاکت ها را ایجاد می کنند .
سلول های قرمز خون حاوی هموگلوبین هستند که اکسیژن را از ریه ها به بافت های دیگر بدن حمل می کنند و دی اکسید کربن را به ریه ها بر می گردانند . کم خونی ( کاهش تعداد سلول های قرمز خون ) به طور مشخص باعث ضعف ، خستگی و کوتاهی نفس می شود .
معمولا پلاکت ها به عنوان نوعی سلول خونی طبقه بندی می شوند اما در واقع پلاکت ها در ترمیم نواحی آسیب دیده رگ های خونی به علت بریدگی یا کبودی با اهمیت می باشند . کاهش تعداد پلاکت ها را ترومبوسیتوپنی می نامند که در صورت صدمه رگ های خونی موجب افزایش خونریزی می شود .
سلول های سفید خونی که لکوسیت نامیده می شوند در دفاع بدن در مقابل ویروس ها و باکتری ها بااهمیت هستند . دو نوع اصلی سلول های سفید لنفوسیت ها و گرانولوسیت ها هستند . در گروه گرانولوسیت ها چندین نوع متفاوت سلول وجود دارند که به عنوان گروه میلوئید نامیده می شوند و شامل نوتروفیل ، ائوزینوفیل و بازوفیل هستند . سلول دیگر منوسیت می باشد که تقریبا مشابه با انواع دیگر است .
گرانولوسیت ها گروهی از سلول های سفید خونی هستند که وظیفه اصلی آن ها انهدام باکتری هاست با توجه به رنگ و اندازه گرانول ها ، سه نوع گرانولیست نوتروفیل ، بازوفیل و ائوزینوفیل را می توان تشخیص داد ( نقاطی در داخل سلول ها که زیر میکروسکوب دیده می شوند ) . این گرانول ها حاوی آنزیم ها و دیگر موادی هستند که موجب تخریب باکتری هایی که عفونت را به وجود می آورند می شوند . گرانولوسیت ها در حین دوره تکامل چندین تغییر را می گذرانند در واقع آن ها از میلوبلاست نابالغ تبدیل به سلول های بالغ مهاجم در برابر عفونت می شوند .
منوسیت ها هم در محافظت بدن در مقابل باکتری ها نقش مهمی را به عهده دارند . در ابتدا آن ها در مغز استخوان به صورت منوبلاست نابالغ می باشند و بعد از بلوغ منوسیت ها را تشکیل می دهند . در طول یک روز گسترش خون در بدن ، منوسیت ها داخل بافت ها می شوند تا ماکروفاژها را ایجاد کنند . آن ها بعضی از باکتری ها را با احاطه کردن و بلعیدن از بین می برند . ماکروفاژها به لنفوسیت ها در تشخیص میکروب ها و تولید آنتی بادی جهت مقابله با میکروب ها کمک می کنند .
بافت لنفوئیدی که بافت لنفاتیک هم نامیده می شوند قسمت اصلی سیستم ایمنی است که از چندین نوع متفاوت سلولی که با عفونت ها مقابله می کنند تشکیل می شوند . هم چنین بافت لنفوئید نقش دفاعی در برابر بعضی از انواع سرطان دارند . این بافت در گروه لنفاوی ، تیموس ، طحال ، لوزه ها ، مغز استخوان و به صورت پراکنده در سیستم دستگاه گوارش و تنفس وجود دارد . سلول اصلی بافت لنفوئید لنفوسیت ها هستند که شامل دو نوع سلول B و سلول T می باشد .
سلول های B با تغییر به سلول های پلاسما از تهاجم باکتری ها به بدن جلوگیری می کنند و آنتی بادی ها را تولید می کنند این آنتی بادی ها به میکروب های مهاجم می چسبند . در نتیجه گرانولوسیت ها و ماکروفاژها قادر به شناسایی میکروب ها و انهدام آن ها می شوند . سلول های T سلول های عفونی شده توسط ویروس ها را تشخیص داده در انهدام آن ها توسط ماکروفاژها کمک می کند .
هر سلول لنفوئید یا هماتوپونتیک که در مغز استخوان تشکیل می شود می تواند به سلول سرطانی ( لوسمیک ) تبدیل شود . اگر این اتفاق روی دهد اولین سلول سرطانی تقسیم می شود و تعداد زیادی سلول سرطانی ایجاد می کند و سرانجام این سلول ها سراسر مغز استخوان را می پوشانند و به داخل گردش خون نفوذ کرده در اعضاء دیگر بدن پخش می شوند .
انواع لوسمی
لوسمی ها به چهار گروه اصلی با زیر گروه های متفاوت تقسیم می شوند تا پیش بینی پیش آگهی هر بیمار آسان تر صورت گیرد و به پزشک در تقسیم بهترین درمان برای هر بیمار کمک شود .
لوسمی حاد در مقابل لوسمی مزمن : اولین عامل برای تقسیم بندی یک بیمار لوسمیک این است که مشخص شود سلول های غیر طبیعی بالغ هستند ( مشابه سلول های سفید خون در گردش خون نرمال ) یا نابالغ.
در لوسمی حاد ، سلول های مغز استخوان بلوغ مناسبی ندارند . سلول های لوسمیک نابالغ اغلب بلاست نامیده می شوند . به تولید مثل و تجمع ادامه می دهند .
در لوسمی مزمن سلول ها بالغ می شوند . هر چند سلول های لوسمی مزمن به نظر بالغ هستند اما کاملا طبیعی نیستند و نمی توانند مانند سلول های سفید خون با عفونت ها مقابله کنند .
لوسمی میلوژن در برابر لوسمی لنفوسیتیک :
فاکتور دومی که در طبقه بندی لوسمی ها در نظر گرفته می شود نوع سلول های مغز استخوان است . اگر گرانولوسیت ها یا منوسیت ها درگیر باشند لوسمی میلوژن نامیده می شود .
اگر سرطان لنفوسیت های مغز استخوان را درگیر کند لوسمی لنفوسیتیک نامیده می شود . لنفوم بدخیم نوعی سرطان لنفوسیتیک است اما بر خلاف لوسمی لنفوسیتیک که مغز استخوان را درگیر می کند لنفوما لنفوسیت های گره های لنفی و اعضای بدن را درگیر می کند .
چهار نوع اصلی لوسمی :
· لوسمی حاد میلوژن (AML )
· لوسمی مزمن میلوژن (CML )
· لوسمی حادلنفوستیک (ALL )
· لوسمی مزمن لنفوستیک (CLL )
نکات آماری در مورد لوسمی حاد بزرگسالان :
در طول سال ۲۰۰۲ ، حدود ۳۰۸۰۰ مورد جدید لوسمی در آمریکا تشخیص داده شد . تقریبا نیمی از این موارد لوسمی حاد بودند شایع ترین نوع لوسمی بزرگسالان ، لوسمی حاد میلوژن می باشد که حدود ۱۰۶۰۰ مورد بوده است .
در حدود ۸۸۰۰ مورد مرگ در نتیجه لوسمی حاد درسال ۲۰۰۲ در امریکا اتفاق افتاد .
متوسط سن برای ابتلا به لوسمی حاد میلوژن (AML ) 65 سال می باشد .
لوسمی حاد لنوستیک (ALL ) در میان اطفال شایع تر است . سن کودکان مبتلا بهبیماری معمولا کمتر از ۱۰ سال است . سفید پوستان دو برابر نژاد آمریکایی – آفریقایی به ALL مبتلا می شوند .
عوامل خطر برای لوسمی حاد بزرگسالان :
عوامل خطر ، عواملی هستند که احتمال ابتلا فرد به سرطان راافزایش می دهد این عوامل با شیوه زندگی محیط و ژنتیک ( وراثت) در ارتباط است .
عوامل خطر مرتبط با نحوه زندگی در انواع سرطان ها شامل سیگار یا نورشدید خورشید می باشد . تنها عامل مرتبط به شیوه زندگی که جزء عوامل خطر ثابت شده لوسمی است سیگاراست .
عوامل محیطی ، عواملی هستند مانند رادیاسیون ، مواد شیمیایی و عفونت ها که در محیط اطراف ما قرار دارند . در محیط کار در معرض بنزن ( یک نوع ماده شیمیایی ) بودن به مقدار زیاد به مدت طولانی از عوامل خطر AML به حساب می آید . رادیاسیون به مقدار زیاد ( بازماندگان بمب اتمی یا حوادث راکتورهای هسته ای ) بیش از دیگران در معرض AML یا ALL قرار دارند .
بیمارانی که نوع دیگری سرطان دارند و با داروهای شیمی درمانی خاصی درمان می شوند بیشتر درگیر AML می گردند . داروهایی که اغلب همراه با لوسمی ثانویه ( بعد از درمان ) هستند شامل مکلروتامین ، پروکاربازین ، کلرامبوسیل ، اتوپوساید ، تنیپوساید و به میزان کمتر سیکلوفسفاماید می باشد . ترکیب این داروها با رادیو تراپی میزان خطر را افزایش می دهد . اکثر لوسمی های ثانویه AML هستند و در طول ۹سال بعد از درمان بیماری هوچکین ، لنفوم نان هوچکین یا ALL اطفال اتفاق می افتند .
در بیماران مبتلا به بیماری های نادری مانند کم خونی فانکونی ، سندرم وسیکویت آیدریچ ، سندرم بلوم ، سندرم لی فرامنی یا آتاکس تلالژکتاری احتمال ابتلا به لوسمی حاد بسیار زیاد است .
لوسمی حاد بزرگسالان چگونه تشخیص داده می شود ؟
علایم و نشانه های لوسمی حاد
غلب علایم و نشانه های لوسمی حاد به علت کاهش تعداد گلبول های خونی نرمال و هم چنین به علت کاهش تراکم سازنده های سلول های خونی در مغز استخوان ایجاد می شوند و در نتیجه فرد از عملکرد مناسب گلبول های قرمز خون ، گلبول های سفید و پلاکت ها برخوردار نیست .
آنمی یا کاهش گلبول های قرمز خون موجب کوتاهی تنفس ، خستگی و زودرس و ( رنگ پریدگی ) پوست می شود .
کاهش تعداد گلبول های سفید خون ( لکوپنی ) خصوصا کاهش گرانولوسیت های بالغ ( نوتروپنی یا گرانولوسیتوپنی ) خطر ابتلا به عفونت را افزایش می دهد .
ترومبوسیتوپنی ( کاهش تعداد پلاکت های خون که برای فرآیند انعقاد خون در رگ های آسیب دیده لازم است ) موجب کبودی ، خونریزی ، خونریزی بینی مکرر و شدید و خونریزی از لثه ها می شود .
با گسترش سلول های لوسمی به خارج از مغز استخوان ( گسترش اکسترامدولدی ) ، سیستم عصبی مرکزی ( مغز و نخاع ) ، بیضه ها ، تخمدان ها ، کلیه ها و دیگر اعضاء بدن درگیر می شوند . علائم سیستم عصبی مرکزی لوسمی عبارتند از : سردرد ، ضعف ، تشنج ، تهوع ، اختلالات تعادل ، تاری دید . بعضی از بیماران با دردهای استخوانی یا درد مفاصل به پزشک مراجعه می کنند که در این گروه بیماری ، به علت گسترش سلول های لوسمی در استخوان یا به داخل مفاصل است .
غالبا در نتیجه لوسمی کبد و طحال که در دوطرف راست و چپ شکم قرار دارند بزرگ می شوند و بزرگی این دو عضو منجر به احساس پری و برآمدگی در حفره شکم می شود .
تورم گره های لنفی داخل قفسه سینه یا شکم هم ممکن است ایجاد شود ، اما فقط با انجام CT اسکن یا MRI قابل تشخیص است .
در لوسمی میلوژنیک حاد (AML) خصوصا در نوع M5 یا منوستیک ، درگیری لثه ها را هم خواهیم داشت که موجب تورم ، درد و خونریزی لثه ها می شود . درگیری پوست موجب ایجادتجمعات رنگی کوچکی به صورت دانه های رنگی می شود . تجمع غده ای سلول های AML در زیر پوست یا دیگر نقاط بدن کلروما یا سارکوم گرانولوستیک نامیده می شود .
غالبا نوع سلول T لوسمی لنفوستیک حاد (ALL) موجب درگیری تیموس می شود . بزرگ شدگی تیموس بر روی نای ( تراشه ) فشار می آورد و موجب سرفه ، کوتاهی تنفس و حتی خفگی می شود .
رشد سلول های لوسمی می تواند موجب فشار بر روی SVC و تورم سر و بازوها شده و سندرم SVC را ایجاد کند . در این صورت بیماری می تواند زندگی افراد را تهدید کند .
نمونه گیری هایی که برای تشخیص و ارزیابی لوسمی استفاده می شوند .
شمارش گلبول های خون
آزمون های مغز استخوان
در آسپیراسیون از مغز استخوان یک سوزن نازک و یک سرنگ برای برداشت مقدار اندکی از مایع مغز استخوان ( حدود یک قاشق چایخوری ) استفاده می شود .
آزمون های بیوشیمی خون :
در بیماران با تشخیص قبلی لوسمی این آزمون ها برای تشخیص درگیری کبد با کلیه به علت گسترش لوسمی یا عوارض ناشی از داروهای شیمیایی انجام می گیرد .
بیوپسی خارجی گره لنفی
پونکسیون کمری
آزمون های آزمایشگاهی برای تشخیص و طبقه بندی لوسمی
شیمی سلولی : بعد از نمونه برداری سلول های به روی ورقه های میکروسکوپی شیشه ای به نام اسلاید قرار گرفته و در معرض رنگ های شیمیایی ( دای ) قرار داده می شوند تا این رنگ را جذب و یا منعکس کنند . به عنوان مثال یک رنگ شیمیایی موجب می شود که گرانول های اکثر سلول های AML به صورت نقاط سیاهرنگی در زیر میکروسکوپ دیده شوند اما در سلول های ALL تغییر رنگی ایجاد نمی کند.
فلوسیتومتری : از این تکنیک برای بررسی سلول های مغز استخوان ، گره های لنفاوی و نمونه های خون استفاده می شود . این روش برای تعیین نوع لوسمی بسیار دقیق است . یک نمونه سلولی که با آنتی بادی های خاصی درمان شده است از مقابل دسته نور لیزر عبور داده می شود هر آنتی بادی به نوع خاصی از سلول های لوسمیک متصل می شود . اگر در نمونه مورد نظر این سلول ها وجود داشته باشند لیزر سبب خواهد شد که از این سلول ها نوری منعکس شود که توسط یک کامپیوتر اندازه گیری و تجزیه می شود . گروه هایی از سلول ها توسط این روش می توانند جدا شده و شمارش شوند .
ایمونوسیتوشیمی : مانند روش فلوسیتومتری سلول هایی که از آسپیراسیون با بیوپسی مغز استخوان به دست می آیند توسط آنتی بادی هایی اختصاصی درمان می شوند ، اما به جای لیزر و کامپیوتر برای تجزیه ، نمونه های درمان شده دچار تغییر رنگ های خاصی خواهند شد که در زیر میکروسکوپ قابل دیدن است .
ژنتیک سلولی :
مطالعات ژنتیک مولکولی : مواد اختصاصی به نام های گرنده های آنتی ژنی بر روی سطح لنوسیت ها وجود دارند .
سلول های لنفوئید طبیعی تعداد زیادی از گیرنده های آنتی ژنی متفاوت را دارند که در پاسخ بدن به انواع بسیاری از عفونت ها کمک می کنند .
لوسمی لنفوستیک مانند ALL از یک سلول غیر طبیعی لنفوسیت شروع می شود بنابراین همه سلول ها در بیمار لوسمیک گیرنده آنتی ژنی مشابهی دارند .
مطالعات تصویری :
اشعه X
CT اسکن
اسکن گالیوم و استخوان
سونوگرافی
MRI
عوامل پیش آگهی کننده AML حاد
زیر گروه M3 یا M4 بهترین پیش آگهی را دارند .
بعضی از تغییرات کروموزومی مانند ترانسلوکاسیون ( ۱۷و ۱۵) معکوس شدن (۱۶) و ترانسلوکاسیون (۲۱و۸) پیش آگهی بهتری دارند .
تغییرات کروموزمی دیگر مانند ترانسلوکاسیون (۱۱و۹) و اضافه شدن (۸) و اختلالات کروموزمی ۵ یا ۷ پیش آگهی بدتری دارند .
بیماران جوان تر از ۵۵ سال پیش آگهی بهتری دارند .
شمارش گلبول سفید اولیه کمتر از ۱۰۰۰۰۰پیش آگهی بهتری دارند .
شرایط پره لوسمیک اولیه و یا لوسمی ثانویه که بعد از درمان سرطان دیگری ایجاد می شود پیش آگهی بدتری دارد .
عوامل پیش آگهی کننده ALL بزرگسالان
بیماران جوان تر پیش آگهی بهتری دارند .
شمارش گلبول های سفید اولیه کمتر از ۵۰۰۰۰پیش آگهی بهتری دارند .
شکل L3، FAB پیش آگهی بدتری دارند .
تغییر کروموزمی به نام کروموزوم فیلادلفیا ، ترانسلوکاسیون (۲۲و۹) پیش آگهی بدتری دارند .
ALL سلول T بهترین پیش آگهی را دارد . ALL سلول B بالغ بدترین و ALL سلول پره B پیش آگهی متوسط دارد .
بیمارانی که بیش از ۴-۵ هفته درمان به رمیسیون کامل می رسند پیش آگهی بدتری دارند .
ندرتا برای تشخیص لوسمی از جراحی استفاده می شود چون اسپیراسیون مغز استخوان معمولا برای تشخیص و طبقه بندی لوسمی به کار می رود .
رادیوتراپی :
گاهی اوقات رادیوتراپی برای درمان سلول های لوسمیک در مغز و مایع نخاعی و یا بیضه ها استفاده می شود . البته به ندرت به طور اورژانس برای درمان فشار بر روی نای هم استفاده می شود حتی در این شرایط هم شیمی درمانی جایگزین رادیوتراپی می شود .
شیمی درمانی :
به طور کلی در درمان AML از دوزهای بالاتری از شیمی درمانی در مدت زمان کوتاه تری استفاده خواهد شد و در ALL دوره های کمتر شیمی درمانی در دوره طولانی تری مورد استفاده قرار می گیرد .
از آن جایی که درمان بیماران لوسمیک در بیمارستان انجام می شود می توان با دستورات زیر میزان عفونت را کاهش داد :
· تمام افرادی که با بیمار تماس دارند باید دست های خود را بشویند .
· پوشیدن گان و ماسک هم مفید است .
· میوه جات و سبزیجات خام مصرف نشوند ، چون دارای باکتری هستند .
· هیچ گل و گیاهی در اتاق نباشد ، چون آن ها هم ممکن است با خود باکتری داشته باشند .
· محیط اتاق سرد نباشد .
سندرم لیزر تومور عارضه ای از شیمی درمانی است که در نتیجه تخریب سریع سلول های لوسمی ایجاد می شود .
این شرایط با دریافت مایعات فراوان و داروهای خاص مانند بی کربنات و آلوپورینول که به بدن در دفع این مواد کمک می کند جلوگیری می شود .
یکی از عوارض بسیار وخیم شیمی درمانی ALL درگیری احتمالی با لوسمی ثانویه ، AML می باشد . در موارد کمتر شایع ، بیمار لوسمیک درمان می شود اما مدتی بعد دچار لنفوم نان هوچکین و یا دیگر سرطان ها خواهد شد .
درمان AML
درمان AML به دو بخش تقسیم می شود ؛ القارمیسیون و درمان پس از رمیسیون ( تکنسین موقتی ) .
القارمیسیون :
قسمت اول درمان رهایی از لوسمی بارز می باشد و معمولا از دو داروی سیتارابین (Ara-c) و یک داروی آنتراسیکلین مانند دانوروبیسین یا ایداروبیسین استفاده می شود . این درمان شدید که معمولا در بیمارستان انجام می شود یک هفته طول می کشد . اکثر سلول های طبیعی مغز استخوان مانند سلول های لوسمیک تخریب می شوند . به هنگام شیمی درمانی و پس از دو هفته شمارش سلول های خونی بیمار به طرز خطرناکی کاهش می یابد و اندازه گیری های حمایتی برای حفاظت از این عوارض انجام می شود . معمولا بیمار در بیمارستان بستری می ماند . اگر القا موفقیت آمیز باشد سلول های طبیعی مغز استخوان در طی دو هفته به حالت اولیه باز می گردند و شروع به خون سازی می کنند و هیچ سلول لوسمی در جریان خون یا مغز استخوان باقی نمی ماند . اگر یک هفته درمان القا تسکین موقتی را ایجاد نکرد . یک یا دو بار این مرحله تکرار می شود القا در ۷۰% موارد AML موفقیت آمیز خواهد بود . اما در بعضی از گروه های بیماران مانند افراد بالای ۶۰ سال و یا آن ها که پیش آگهی های نامطلوب داشته اند ، میزان موفقیت حدود ۴۰% می باشد .
درمان استحکامی (Consolidation Therapy) :
این درمان پس از القا تسکین موقتی برای تخریب سلول های باقیمانده لوسمیک و جلوگیری از عود انجام می شود . انتخاب هایی که برای درمان aml پس از رمیسیون وجود دارد :
۱٫ چندین دوره شیمی درمانی با سیتارابین با دوز بالا .
۲٫ پیوند سلول زایای آوژنیک
۳٫ پیوند سلول زایای اتوژنیک .
درمان لوسمی پرومیلوستیک (m3):
اگر چه القای رمیسیون با مصرف ATRA به تنهایی هم انجام می شود اما ترکیب شیمی درمانی و ATRA نتیجه بهتری می دهد .
عوارض این درمان از درمان استاندارد شیمی درمانی AML متفاوت است چون در این حالت سندرم اسید رتینوئیک اتفاق می افتد در این سندرم اختلالات تنفسی به علت تجمع مایع در ریه ، کاهش فشار خون ، آسیب کلیه و احتباس شدید مایع ایجاد می شود .
درمان ALL:
درمان در چهار مرحله صورت می گیرد :
· القارمیسیون
· درمان استحکامی
· درمان نگهدارنده
· درمان پیشگیری کننده برای سیستم عصبی مرکزی
بر اساس عوامل پیش آگهی کننده بیمار برنامه شیمی درمانی القا کننده رمیسیون عموما شامل بعضی از داروهای سیتوکسان ، وین کریستین ، پردنیزون ، L آسپارژنیاز و دوکسوروبین می باشد .
اولین باری که بیمار به رمیسیون رسید در فاز بعد درمان استحکامی شامل درمان متناوب با یک رژیم دارویی شبیه درمان القایی خواهد بود اما شاید داروهای دیگری مانند ۶MP، ۶TG و سیتارابین اضافه شود که ممکن است یک دوره حدود یک ماه یا بیش از ۳ دوره حدود ۳ ماه به طول انجامد . بعد از درمان استحکامی بیمار معمولا بر روی یک برنامه نگهدارنده با متوتروکسات همراه با MP – ۶ گذاشته می شود که غالبا با وین کریستین و پردنیزون ترکیب می شود درمان نگهدارنده ۲ سال طول می کشد . از آنجایی که ALL غالبا به مغز و طناب نخاعی گسترش می یابد به طور اختصاصی بیمار شیمی درمانی پیشگیری کننده ( پروفیلاکتیک ) در مایع نخاعی ( معمولا متوتروکسات) دریافت می کند . گاهی اوقات رادیوتراپی سر هم اضافه می شود به طور کلی یک بیمار بزرگسال با عود ALL به عنوان نامزدی برای انجام پیوند مغز و استخوان در نظر گرفته می شود . البته فقط در صورتی که به شیمی درمانی جدید پاسخ دهد .
در صورتی که لوسمی به درمان پاسخ ندهد و یا بعد از درمان بازگشت کند چه اتفاقی می افتد ؟
اغلب لوسمی ها در مغز استخوان و خون بازگشت می کنند گاهی مغز با مایع نخاعی اولین محل عود بیماری هستند. اگر لوسمی با اولین درمان از بین نرفته باشد درمان بیشتر کم تاثیر تر خواهد بود ، حتی اگر با داروهای جدیدتری انجام شود اگر لوسمی با درمان اولیه از بین برود اما دوباره برگشت کند نیاز به انجام یک دوره القا رمیسیون می باشد اگر چه اکثر پزشکان معتقدند که این رمیسیون گذرا خواهد بود . در این شرایط اکثر پزشکان معتقد به انجام پیوند سلول زایا بعد از شیمی درمانی القایی هستند .
تحقیقات و درمان های جدید در لوسمی حاد :
ژنتیک لوسمی : بر طبق این اطلاعات ممکن است ژن درمانی هم زمانی به کار گرفته شود تا DNA غیر طبیعی سلول های سرطانی با DNA طبیعی از سلول های طبیعی که ذخیره شده اند جایگزین شوند .
تشخیص بیماری باقیمانده ناچیز : آزمون هایی مثل واکنش رشته پلیمراز(PCR) می تواند سلول های لوسمیک حاد را بر اساس ترانسلوکاسیون ها یا قرارگیری ژن های آن ها بیابد . با این روش می توان یک سلول لوسمی را در میان میلیون ها سلول پیدا کرد . یک آزمون PCR می تواند در تعیین میزان تخریب کنندگی شیمی درمانی بر روی سلول های لوسمیک و احتمال عود لوسمی کمک کننده باشد.
پیوند سلول زایا : مطالعاتی در جهت تصفیه مراحل برای افزایش تاثیر پذیری کاهش عوارض و تعیین میزان مفید بودن این روش درمان ادامه دارد .
مصرف آرسنیک برای لوسمی پرومیلوستیک حاد : داروی جدیدی به نام آرسنیک تری اکسید در درمان لوسمی موثر واقع شده است . مطالعاتی در زمینه چگونگی ترکیب این دارو ، با درمان های دیگر برای تامین اثر دهی بیشتر درمان ادامه دارد .
داروی جدید برای لوسمی میلوستیک مزمن (CML) : گلیوک (ST1571) یک قرص می باشد که در بیماران AML موثر واقع شده همچنین در بعضی بیماران CML را به AML تغییر داده است . بسیار زود است که دریابیم این دارو چه مدت کارآیی خواهد داشت اما عوارض جانبی بسیار کمی دارد و می تواند با درمان دیگر ترکیب شود .
آنتی بادی های منوکلوتال : این پروتئین ها در آزمایشگاه ساخته و برای چسبیدن به سلول های لوسمیک حاد طرح ریزی می شوند . مواد شیمیایی رادیواکتیو یا سموم سلولی به این آنتی بادی های می چسبند زمانی که این آنتی بادی ها به بدن فرد لوسمیک تزریق می شوند به سلول های لوسمیک می چسبند و رادیواکتیویته یا سم سلولی این سلول ها را می کشد . میلوتارگ یک آنتی بادی منوکلوتال است که با یک سم سلولی در هم آمیخته شده و اخیرا برای افراد مسن مبتلا به لوسمی میلوستیک حاد که قادر به تحمل عوارض جانبی شیمی درمانی نیستند توصیه می شود اما مانند شیمی درمانی با کشتن سلول های خون ساز طبیعی موجب کاهش بسیار شمارش گلبول های خونی می شود .
مطالعات برای استفاده بهتر از این دارو هم چنان ادامه دارد .
سرطان لوسمی مزمن
لوسمی مزمن چیست ؟
لوسمی مزمن نوعی سرطان است که در سلول های تشکیل دهنده خون ، مغز استخوان شروع و سپس در تمام بدن از جمله گره های لنفاوی ، طحال ، کبد ، پوست و مغز گسترش می یابد . انواعدیگر سرطان که از اعضا دیگر مثل ریه ها ، روده بزرگ و یا پستان شروع می شوند و بعد به مغز استخوان گسترش می یابند لوسمی نیستند .
انواع لوسمی :
لوسمی ها شبیه هم نیستند و به چهار گروه اصلی با چندین زیر گروه تقسیم می شوند .
مقایسه لوسمی حاد و مزمن : اولین مسئله در طبقه بندی یک بیماری لوسمی ، بالغ ( شبیه گلبول های سفید خون طبیعی موجود در گردش خون ) یا نابالغ بودن سلول هاست .
در لوسمی حاد ، سلول های مغز استخوان توانایی بلوغ را ندارند و این سلول های نابالغ لوسمیک به تولید و تجمع ادامه می دهند . در صورت عدم درمان اکثر بیماران لوسمی حاد در کمتر از چند ماه فوت می کنند . بعضی از زیرگروه های لوسمی حاد پاسخ خوبی به درمان می دهند و در بیشتر موارد از سرطان رهایی می یابند .
اما در بعضی موارد پاسخ به درمان نامطلوب است . در لوسمی مزمن سلول ها بالغ هستند . هر چند سلول های لوسمی مزمن به نظر بالغ هستند ، اما عملکرد مناسبی ندارند و مانند گلبول های سفید طبیعی قدرت مقابله باعفونت ها را ندارند . افزایش سلول ها مشکل اصلی لوسمی مزمن نیست بلکه مسئله این است که سلول های لوسمی مزمن نسبت به گلبول های سفید طبیعی عمر طولانی تری دارند .
بنابراین در تجمعات آن ها تعداد بسیار زیادی گرانولوسیت یا لنفوسیت بالغ مشاهده می شود .
مقایسه لوسمی میلوژنیک و لنفوژنیک : دومین فاکتور در تقسیم بندی لوسمی نوع سلول های مغز استخوان درگیر در لوسمی می باشد . اگر گرانولوسیت ها یا منوسیت ها درگیر باشند لوسمی میلوژنیک نامیده می شود .
با در نظر گرفتن حاد یا مزمن بودن و میلوژنیک یا لنفوستیک بودن لوسمی ها به چهار گروه تقسیم می شوند :
· لوسمی میلوژنیک حاد (AML)
· لوسمی میلوژنیک مزمن (CML)
· لوسمی لنفوستیک حاد (ALL)
· لوسمی لنفوستیک مزمن (CLL)
آمارهایی در مورد لوسمی مزمن :
انجمن سرطان امریکا تخمین زده است که ۳۰۸۰۰ مورد جدید لوسمی در سال ۲۰۰۲ در آمریکا تشخیص داده شده است حدود ۲۱۷۰۰ کودک و بزرگسالان در امریکا در سال ۲۰۰۲ به علت لوسمی فوت کرده اند .
تقریبا ۱۱۴۰۰ مورد جدید لوسمی مزمن در سال ۲۰۰۲ مشخص شده است . دو نوع اصلی لوسمی مزمن شامل CLL با ۷۰۰۰ مورد جدید و CML با ۴۴۰۰ مورد جدید لوسمی سلول مویی حدود ۲% لوسمی ها را هر ساله تشکیل می دهند .
عوامل خطر در لوسمی مزمن :
مثال هایی از عوامل خطر مرتبط با نحوه زندگی برای سرطان شامل سیگار کشیدن ، رژیم کم فیبر ، در معرض مستقیم نور خورشید بودن می باشد و تنها مورد ثابت شده مرتبط با نحوه زندگی برای لوسمی سیگار می باشد .
عوامل محیطی مانند تشعشعات ، مواد شیمیایی و عفونت ها هم جزء عوامل خطر محیطی سرطان به حساب می آیند . مقادیر زیاد تشعشعات ( مانند بازماندگان بمب اتمی یا حوادث راکتورهای هسته ای ) موجب افزایش خطر ابتلا به CML می شوند . اما روی CLL تاثیری ندارند . تماس طولانی با آفت کش ها و یا علف کش ها در کشاورزی موجب افزایش ابتلا لوسمی لنفوستیک مزمن اکتسابی می شود.
تنها عامل خطر ارثی برای لوسمی مزمن به این صورت است که اعضاء درجه یک خانواده بیماران مبتلا به CLL 2 تا ۴ برابر بیش از دیگران در معرض ابتلا به سرطان هستند .
عوامل ایجاد کننده سرطان مزمن :
گاهی اوقات اختلالات DNA از والدین به ارث می رسد و موجب افزایش احتمال ابتلا به نوع خاصی از سرطان می شود . البته جهش های ارثی که موجب لوسمی مزمن می شوند بسیار نادر هستند .
چگونه لوسمی مزمن تشخیص داده می شود ؟
علایم و نشانه های لوسمی مزمن :
حداقل یک پنجم بیماران با لوسمی مزمن در زمان تشخیص هیچ علامتی ندارند . علایم لوسمی مبهم و غیر اختصاصی می باشند و عبارتند از ضعف ، خستگی ، کاهش قدرت فعالیت ، کاهش وزن ، تب ، درد استخوانی ، و درد یا احساس پری در شکم ( خصوصا پس از یک وعده غذایی کم حجم ) .این علایم را می توان در سرطان های دیگر و یا بیماری های غیر سرطانی هم مشاهده کرد .
بسیاری از علایم و نشانه های لوسمی مزمن زمانی بروز می کند که سلول های لوسمیک جایگزین سلول های طبیعی مغز استخوان شده باشند . در نتیجه گلبول های قرمز ، سفید و پلاکت های بیمار فعالیت مناسبی نخواهند داشت .
شایع ترین عبارت در این مورد نوتروپنی می باشد که اشاره به مقدار کم نوتروفیل ( که نوعی گرانولوسیت است ) می باشد .
لوسمی غالبا موجب بزرگ شدگی کبد و طحال ( اعضایی که در قسمت چپ و راست بالای شکم قرار دارند ) می شود . بزرگی این اعضا با احساس پری و یا حتی برآمدگی شکم خود را نشان می دهد .
لوسمی غدد لنفاوی را هم درگیر می کند در این صورت اگر درگیری مربوط به غدد لنفاوی سطحی بدن مانند غدد لنفی ناحیه گردن ، کشاله ران ، زیر بغل و بالای ترقوه ) باشد به صورت برآمدگی در این مناطق لمس می شود . بزرگ شدگی غدد لنفاوی داخل قفسه سینه یا شکم هم گاهی اتفاق می افتد اما تنها می توان با انجام CT اسکن یا MRI آن را مشخص کرد . بزرگ شدگی غدد لنفاوی غالبا در CLL اتفاق می افتد اما به ندرت در میان بیماران مبتلا به CML یا HCL هم دیده می شود .
انواع نمونه هایی که برای تشخیص و ارزیابی لوسمی استفاده می شود .
· شمارش سلول های خونی .
· آزمایشات بیوشیمیایی خون.
· آزمایش های مغز استخوان .
· بیوپسی اکسژینال غدد لنفاوی .
· پونکسیون کمری .
روش های آزمایشگاهی برای تشخیص و تقسیم بندی لوسمی :
· آزمایش معمول میکروسکوپی : همه نمونه ها ( مغز استخوان ، غدد لنفی ، خون و مایع مغزی نخاعی ) ، زیر میکروسکوپ توسط یک پاتولوژیست مشاهده می شوند . بر اساس اندازه شکل و گرانول ها سلول های مغز استخوان به انواع خاصی طبقه بندی می شوند . یک امر مهم در تقسیم بندی سلولی بالغ بودن ( شبیه سلول های طبیعی در گردش خون که توانایی تولید مثل و مقابله با عفونت ها را دارند ) و نابالغ بودن ( ظاهری متفاوت از سلول های طبیعی گردش خون بدون توانایی مقابله با عفونت ها و تولید مثل ) می باشد . سلول های غیر بالغ سلول های بلاست نامگذاری می شوند .
· شیمی سلولی .
· فلوسیتومتری .
· ایمونوسیتوشیمی.
· ژنتیک سلولی .
· مطالعات ژنتیکی مولکولی .
مطالعات تصویری :
· اشعه X
· CT اسکن
· MRI
· سونوگرافی
مرحله بندی لوسمی میلوژنیک مزمن (CML) :
CML به سه گروه تقسیم می شود این گروه های لوسمی زا پزشکان فازها می نامند :
فاز مزمن :
در این فاز بیماران کمتر از ۵% بلاست و پرومیلوسیت ( سلول های نابالغ با قدرت تکثیر ) در خون و مغز استخوان دارند . معمولا این گروه از بیماران علایم خفیفی دارند و به درمان استاندارد پاسخ می دهند .
فاز تشدید یافته :
مغز استخوان و خون بین ۵% تا ۳۰% بلاست دارد . در اغلب موارد بیماران تب ، فقدان اشتها و کاهش وزن دارند و علایم و شمارش گلبولی مانند فاز مزمن به درمان پاسخ گو نیستند . سلول های لوسمیک تغییرات کروموزمی جدیدی غیر از کروموزوم فیلادلفیا دارند .
فاز بلاست :
در مغز استخوان و یا در خون بیمار بیش از ۳۰% بلاست دیده می شود . این بلاست ها به بافت ها و اعضاء وابسته به مغز استخوان پخش می شوند در این مرحله لوسمی مزمن بسیار تهاجمی به سمت لوسمی حاد پیش می رود .
مرحله بندی لوسمی لنفوستیک مزمن (CLL) :
مرحله ۰ رای : لنفوسیتوز ( تعداد لنفوسیت های خون بسیار افزایش می یابد و در هرمیلی متر مکعب ۱۵۰۰۰لنفوسیت وجود دارد .
مرحله I رای : لنفوسیتوز همراه با لنفاد نوپاتی ( بزرگ شدگی گره های لنفاوی ) .
مرحله II رای : لنفوسیتوز همراه با هپاتومگالی ( بزرگ شدگی کبد ) یا اسپلنومگالی ( بزرگ شدگی طحال ) لنفادنوپاتی ممکن است باشد و یا نباشد .
مرحله III لنفوسیتوز و کم خونی(کاهش شدید گلبول های قرمز خون ) لنفاد نوپاتی ، هپاتومگالی یا اسپلنومگالی هم ممکن است باشد و یا نه .
مرحله IV رای : لنفوسیتوز و ترومبوسیتوپنی ( کاهش شدید پلاکت ها )
در سیستم بینت (BINET) CLL ، بر اساس تعداد گروه های بافت لنفوئید درگیر ( گروه های بافت لنفاوی که در غدد لنفی گردن ، کشاله ران ، زیر بغل و طحال ) و وجود کم خونی و یا ترومبوسیتوپنی ( کاهش شدید پلاکت ها ) طبقه بندی می شود .
مرحله A بینت : بزرگ شدگی بافت لنفاوی در کمتر از ۳ منطقه .
مرحله B بینت : بزرگ شدگی قابل لمس بافت لنفاوی در بیش از ۳ منطقه .
مرحله C بینت : کم خونی و کاهش پلاکت .
مرحله بندی لوسمی سلول مویی (HCL) :
مرحله I : بدون کم خونی و یا با کم خونی خفیف و بزرگ شدگی متوسط طحال یا کم خونی متوسط و اندازه طحال طبیعی .
مرحله II: بدون کم خونی و یا باکم خونی خفیف و بزرگ شدگی زیاد طحال و یا کم خونی متوسط و بزرگ شدگی متوسط طحال و یا کم خونی شدید و اندازه طحال طبیعی .
مرحله III : کم خونی متوسط و بزرگ شدگی زیاد طحال یا کم خونی شدید و بزرگ شدگی متوسط یا زیاد طحال .
هیچ انکولوژیستی از این سیستم مرحله بندی استفاده نمی کند .
عوامل پیش آگهی کننده برای لوسمی مزمن :
عوامل پیش آگهی کننده نامساعد برای لوسمی میلوژنیک مزمن :
· فاز بلاست یا فاز تشدید یافته .
· بزرگی طحال .
· مناطق صدمه دیده استخوان به علت گسترش لوسمی .
· افزایش تعداد بازوفیل ها ( نوعی از گرانولوسیت ) در نمونه خون محیطی .
· افزایش یا کاهش شدید پلاکت ها .
· سن بالای ۶۰ سال .
· تغییرات کروموزومی متعدد .
· فقدان کروموزم فیلادلفیا ( ترانسلوکاسیون بین کروموزوم ۹و۲۲) .
عوامل پیش آگهی کننده نامساعد برای لوسمی لنفوستیک مزمن :
· درگیری منتشر مغز استخوان ( جایگزینی شدید سلول های طبیعی با سلول های لوسمیک ) .
· تغییرات غیر طبیعی کروموزومی .
· افزایش سطح خونی بعضی موادمانند B2 میکروگلوبولین .
· افزایش لنفوسیت های غیر طبیعی یا بزرگ در نمونه خون .
لوسمی مزمن چگونه درمان می شود ؟
شیمی درمانی : شیمی درمانی استفاده از داروهای ضد سرطان از طریق رگ به داخل مایع مغزی نخاعی (CSF) و یا از راه خوراکی می باشد .
درمان با اینترفرون : اینتر فرون – آلفا شایع ترین نوع آن هاست و در درمان لوسمی مزمن مصرف می شود این ماده از رشد و تقسیم سلول های لوسمی می کاهد و این امکان را به سیستم ایمنی می دهد تا به سلول های لوسمیک حمله کند . اینتر فرون به سه روش وریدی ، عضلانی و یا زیر پوستی قابل تزریق است . شایع ترین فرم استفاده تزریق روزانه زیر جلدی است . عوارض جانبی احتمالی شامل درد عضلانی ، درد استخوان ،سر درد ، اختلالات تفکر و تمرکز ، خستگی ، تهوع و استفراغ می باشد .
رادیوتراپی ؛
جراحی : از آن جاییکه سلول های لوسمیک در سراسر مغز استخوان و بسیاری از اعضاء داخلی بدن پخش می شوند ، درمان این نوع سرطان با جراحی امکان پذیر نیست .
اسپلنکتومی ( برداشتن طحال ) تنها عمل جراحی شایع در درمان لوسمی است .
پیوند سلول زایا ؛
درمان لوسمی میلوژنیک مزمن :
فاز مزمن CML : شیمی درمانی بامیزان بالا و رادیوتراپی کل بدن (TBI) و در ادامه پیوند سلول زایا (SCT) موثرترین درمان CML می باشد و بیشترین احتمال برای درمان بیمار ، خصوصا در بیماران با نمره بالا در درجه بندی سوکال ، عوارض جانبی (SCT) بسیار وخیم هستند و منجر به مرگ بیمار می شوند .
در بیماران مبتلا به CML که به درمان با اینترفرون جواب نمی دهند یا به علت شدت عوارض جانبی این درمان متوقف شده است . انتخاب بعدی شیمی درمانی است و هیدروکسی اوره داروی مناسبی است که موثرتر از داروهای قدیمی مانند لوسولفان ( میلوژن ) می باشد .
فاز تشدید یافته CML: درمان CML فاز تشدید یافته شبیه درمان CML فاز مزمن می باشد . اما در این فاز مدت زمان دوره رمیسیون ( دوره بدون بیماری ) پس از درمان کوتاه تر است . ۱۵% بیماران در این فاز چندین سال پس از پیوند سلول زایا زنده می مانند . اینتر فرون در این فاز تاثیری نخواهد داشت . ۲۰% بیماران به شیمی درمانی پاسخ می دهند اما کمتر از ۶ ماه رمیسیون خواهند داشت .
فاز بلاست CML:در اکثر موارد CML فاز بلاست سلول های لوسمی شبیه سلول های لوسمی میلوئید حاد (AML) هستند و در برابر داروهای شیمی درمانی که غالبا در AML استفاده می شوند مقاوم خواهند بود .
پیوند سلول زایا آوژنیک ( از فرد دهنده ) به ندرت در فاز بلاست CML موفقیت آمیز است و بقا طولانی مدت کمتر از ۱۰% می باشد .
CML با درگیری مغز و طناب نخاعی : در بیشتر موارد علایم CML با درگیری سیستم عصبی ، انجام شیمی درمانی تزریقی به مایع مغزی نخاعی و یا با رادیوتراپی مغز کاهش می یابد .
درمان لوسمی سلول مویی(HCL) :
بیماران بدون علامت نیاز به درمان ندارند و فقط باید هر چند ماه از جهت پیشرفت بیماری و بروز علایم جدید تحت معاینه قرار گیرند .بیمارانی که احساس ناراحتی به علت بزرگ شدگی طحال دارند باید تحت عمل جراحی برداشت طحال قرار گیرند . این عمل اسپلنکتومی نام دارد و یکی از درمان های اصلی در بیماران HCL همراه با عوارض کاهش تعداد سلول های خونی مانند خستگی ، عفونت مکرر و کبود شدگی و یا خونریزی آسان می باشند .
