هموروئید از جمله بیماریهای بسیار شایعی است که تقریبا در ۷۰ درصد افراد بالای سی سال دیده می شود. هموروئید حاد در هر سنی مشاهده می شود اما درصد پیدایش آن در میان جوانان و افراد میانه سال بیشتر از پیرها و در بین سفیدپوستان و افرادی که متعلق به اقشار مرفه جامعه هستند بیشتر از رنگ پوستان و اقشار دیگر جامعه می باشد.
به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز ، هموروئید یک بیماری بسیار شایع است ( تا ۵۰ سالگی دست کم ۵۰ درصد مردم آن را تجربه کرده اند ) علت های متعددی دارد . فشار ناشی از حاملگی و زامیان عمده ترین دلیل بروز هموروئید در زنان جوان است .
یبوست ، به خصوص یبوست شدید و طولانی که با زور زدن هنگام دفع همراه است ، اسهال ، مصرف مداوم ، و زیاد ملین ها ، حالات ایستادن و نشستن های طولانی و تغذیه ناکافی با مواد فیبری ، عدم تحرک کافی که منجر به کاهش قدرت عضلانی عضلات ناحیه ی لگن می شود و عوامل زمینه ای یا ژنتیکی از علل ایجاد هموروئید هستند .
مشخص گردیده است که در افراد مبتلا به هموروئید داخلی فشار داخلی ناحیه مقعد در حال استراحت بیش از میزان طبیعی بوده و همراه با امواج غیرطبیعی است .
بسیاری از بیماران هموروئیدی دارای منشاء ارثی از طرف خانواده مادری هستند.
هموروئید، مکانیسم و علل پیدایش آن
به اتساع وریدهای انتهایی راست روده که با ایجاد گره همراه است هموروئید گفته میشود. این بیماری برای اولین بار توسط بقراط پدر علم پزشکی Hemorrhoids ــ خونریزی نامیده شد، اما با توجه به اینکه خونریزی فقط در ۲۸ تا ۴۸ درصد بیماران مشاهده می شود اصطلاح هموروئید تنها در برگیرنده بخشی ازحقیقت مربوط به این بیماری است.
افزایش فشار و اختلال در خروج خون از گره های هموروئیدی موجب احتقان شبکه هموروئیدی و ایجاد بیماری می شود. مکانیسم اصلی آن را می توان در دو دسته گروه بندی نمود:
۱ــ کاهش ظرفیت انتقالی وریدهای شبکه هموروئیدی
۲ــ افزایش ورود خون شریانی به گره های هموروئیدی که هماهنگ با ظرفیت خروجی و طبیعی سیاهرگها نیست.
جریان خون وریدی در بافت ها نه تنها در اثر انقباض عضلات صاف دیواره سیاهرگها (به شکل غیر ارادی) بلکه بیشتر در نتیجه انقباض عضلات مخطط (به گونه ارادی) می باشد.
در افرادی که غیر فعال و کم تحرک هستند بازگشت خون وریدی به قلب به سختی جریان داشته، عضلات صاف دیواره سیاهرگها متحمل فشار و بار فیزیکی بیشتری می گردند. این روند در نهایت منجر به نارسایی عمل سیاهرگ ها، کند شدن جریان خون در بافتهای هموروئیدی راست روده و ایجاد لخته می گردد.
لخته های ایجاده شده نیز ظرفیت انتقالی وریدها را کم تر می کنند. گره های هموروئیدی در نتیجه اختلال در خروج خون بزرگ شده، موجب ایجاد برجستگی هایی در لایه مخاطی راست روده می گردند. این گره ها بسته به محل ایجادشان به گره های خارجی، داخلی و یا مختلط تقسیم می گردند.
هموروئیدهای داخلی در بالای خط دندانه دارdentate line راست روده قرار گرفته، فاقد اعصاب حسی هستند ولی هموروئیدهای خارجی در پایین خط نامبرده قرار گرفته، توسط اعصاب تحتانی راست روده عصب رسانی می شوند.
انتشار لخته از گره ها به سیاهرگ های مخاط راست روده موجب تشکیل کانون های نکروزی (بافت مرده) و جدا شدن مخاط می گردد. در پی نازک شدن دیواره، گره های هموروئیدی به راحتی دچار پارگی و خونریزی می گردند. در اوایل، خونریزی معمولا با زور زدن در هنگام دفع مدفوع روی می دهد اما با رشد بیماری، هر گونه حرکت مانند نشست و برخاست کردن نیز می تواند منجر به خونریزی گردد. غالبا بیماران در اثر خونریزی مزمن مکرر دچار کم خونی می شوند.
عدم تعادل روانی ــ عصبی و فشارهای روحی از جمله عواملی هستند که در اثر تحریک سیستم اعصاب سمپاتیک موجب انقباض دیواره عروق برنده خون از گره های هموروئیدی و احتقان خون در آنها می شوند.
کارهای سخت و طولانی، مصرف مستمر مشروبات الکلی و افراط در انجام عمل جنسی نیز موجب افزایش جریان خون شریانی به گره های هموروئیدی و ایجاد هموروئید میگردند. ایستادن و نشستن های طولانی، حاملگی و یبوست مزمن نیز از عوامل افزایش فشار در شبکه های هموروئیدی و احتقان خون در آن هستند.
نشانه های اصلی هموروئید
از نظر روند و ظهور، این بیماری به انواع زیر تقسیم می گردد:
ــ هموروئید بدون نشانه مشخص
ــ هموروئید حاد
ــ هموروئید مزمن
نشانه های اولیه هموروئید حاد عبارتند از :
ــ درد در مقعد و اطراف آن
ــ خارش
ــ خونریزی
درد از نشانه های اصلی و ثابت بیماری بوده، تقریبا در ۴۰ % بیماران، بخصوص در هنگام دفع مدفوع مشاهده میشود. حاشیه مقعد به علت التهاب مخاط راست روده و پوست به راحتی آسیب می بیند. در موقع زور زدن، حرکت مدفوع در روده، انجام تنقیه و گاها مصرف شیاف های آنتی هموروئیدی نیز مخاط راست روده به آسانی آسیب دیده، دیوار پسین کانال مقعد ترک بر می دارد.
در ۳۵% موارد خونریزی به علت حرکت جرم سفت مدفوع در هنگام اجابت مزاج میباشد. گره های خارج شده از مقعد در نتیجه اصطکاک با لباس و یا جا انداختن با دست، آسیب دیده، دچار خونریزی می شوند.
سوزش و خارش مقعد و اطراف آن در نتیجه تاثیر ترشحات غده مخاطی روده بزرگ بر اعصاب حسی این منطقه می باشد. در پی پایین افتادگی طولانی گره ها، کشیدگی اسفنکتر (ماهیچه تنگ کننده) مقعد کاهش یافته، گاز و مدفوع آبکی به گونه غیر ارادی خارج می گردند. این روند موجب تحریک و التهاب مزمن پوست و گاها پوسته دادن لایه فوقانی آن می شود.
عوارض
پرولاپس (پایین افتادگی هموروئید از مقعد)، خونریزی و پیدایش کانونهای نکروزی در گره های هموروئید از جمله عوارض هموروئید می باشند. لخته شدگی گره های هموروئید یکی از بدترین عوارض آن می باشد. این روند می تواند به سیاهرگهای غشاء مخاط راست روده نیز گسترش یابد.
تورم و التهاب ممکن است به دیواره خروجی راست روده، اسفنکتر مقعد، اطراف مقعد و حتا اعضاء تناسلی انتشار یابد. فشار بافت های ملتهب و ورم کرده به شاخه های متعدد عصب و پایانه های آنان موجب دردهای شدید در مقعد و اطراف آن می شود. بیمار قادر به نشستن و حرکت دلخواه نبوده، مجبور به دراز کشیدن اجباری می شود. تب بیمار ممکن است به ۵ / ۳۷ تا ۸ /۳۸ درجه برسد.
آنمی فقر آهن نیز از جمله عوارض خونریزی مزمن هموروئید می باشد.
درمان و پیشگیری
درمان موضعی هموروئید حاد
ــ شستن گره های پایین افتاده از کانال مقعد ۳ تا ۴ بار در روز با گرفتن دوش آب گرم
ــ در صورتی که نشانه های التهاب حاد وجود نداشته باشد باید پس از چرب نمودن گره ها با امولسیون سنتومیسین یا روغن گیاهی، آنها را با احتیاط وارد مجرای راست روده کرد. اطراف مقعد را باید با دستمال نرم، خشک و تمیز پوشانده، برای نگه داشتن آن از مایوهای T شکل استفاده کرد. هر بار بعد از توالت رفتن این عمل باید انجام گیرد.
ــ با شروع خونریزی باید اطراف مقعد و گره های هموروئیدی را با گرفتن دوش آب گرم شسته، گره ها را با امولسیون سنتومیسین چرب نمود. ۲ بار در روز از شیاف های ضد هموروئید استفاده کرد و با محلول فوراسیلین یا ریوانول اطراف مقعد را ضدعفونی و پانسمان نمود. درصورت خونریزی نباید گره ها را وارد مجرای راست روده کرد چراکه این عمل موجب آسیب دیدن بیشتر، خونریزی مجدد و عفونی شدن آنها می گردد.
جراحی
افرادی تحت عمل جراحی قرار می گیرند که دچار پایین افتادگی گره های هموروئیدی شده، در طی یکسال دچار ایجاد لخته شدگی حاد و خونریزی از گره های هموروئید شده اند.
تزریق ماده اسکلروزان
تزریق الکل، محلول ید و اسید فنول در گره های هموروئیدی موجب تغییرات تدریجی گره ها به بافت جوشگاهی می شود.
گره زدن سفت گره های هموروئید با نوار لاستیکی در افرادی که بخصوص به مواد اسکلروزان جواب نمی دهند موجب خشک شدن و افتادن بی درد گره می شود.
تخریب با لیزر (Laser destruction )
نوربندایش ماوراء قرمز ( Infrared Photocoagulation )
بندایش الکتریکی (Electrocoagulation)
هدف از درمان کنسرواتیو رفع موقتی حدت بیماری، آماده کردن بیمار برای جراحی و دوره بعد از عمل بوده، شامل پرهیز درمانی، جلوگیری از یبوست با استفاده از نرم کننده های مدفوع و … می باشد.
درمان غیردارویی
شستشوی کامل ناحیه مقعد بعد از هر اجابت مزاج که خوشبختانه ریشه در آداب روزانه ما دارد و عمل بسیار مفیدی است ، جزو اولین توصیه ها به این بیماران در کشورهایی است که این عادت مناسب را ندارند . کمپرس با آب گرم یکی از مؤثرترین روش ها برای بهبود و تسکین علائم است . بدین ترتیب که روزانه چند بار به خصوص بعد از هر اجابت مزاج به مدت چند دقیقه در آب گرم با دمای قابل تحمل بنشینند . برای این کار می توان از یک لگن پلاستیکی که به خوبی و کاملاً تمیز شده باشد ، استفاده کرد ، استفاده از توالت ایرانی در این موارد به هیچ وجه توصیه نمی شود زیرا با فشاری که وارد می کند حالت بیرون افتادگی و سایر علائم را تشدید می نماید بنابراین اگر در منزل توالت فرنگی موجود نیست می توان از انواع صندلی هایی که به مدل توالت فرنگی تعبیه شده اند ، استفاده نمود . یکی از مهم ترین اقدامات درمانی ، پیشگیری از یبوست و به وجود آمدن مدفوع ساخت است که از عوامل عمده ی ایجاد هموروئید به شمار میر ود .
برای اینکار استفاده از میزان کافی مواد غذایی حاوی فیبر ، انواع سبزی و میوه به خصوص میوه های ملین مانند گلابی ، آلو ، انجیر و … نان سبوس دار و نوشیدن مایعات و به خصوص آب کافی در روز ( حدود ۸ لیوان )توصیه می شود . از آنجاییکه عدم تحرک کافی نیز جزو عوامل ایجاد کننده ی زمینه ای به شمار می رود گنجاندن نوعی فعالیت بدنی مانند پیاده روی یا سایر ورزشه های ملایم در برنامه ی روزانه پیشنهاد می شود .
در موارد تشدید علائم ، استراحت در حالت دراز کش به طوری که ناحیه پایین کمر بالاتر قرار بگیرد و پرهیز از ایستادن و نشستن طولانی کمک کننده است . نکته ی قبل تأکید این است که اقدامات پیشگیرانه ذکر شده باید همواره و به طور مستمر اجرا شود یعنی دایماً باید از یبوست پیشگیری و مدفوع را نرم نگه داشته و از حالات عمودی پرفشار ( ایستادن و نشستن طولانی ) پرهیز نمود .
هموروئیدهایی که افتادگی و اتساع زیادی پیدا کرده اند ، معمولاً با جراحی درمان می شوند بدین ترتیب که طی عمل هموروئیدکتومی ( Hemorrhoidectomy ) ناحیه ی آسیب دیده برداشته می شود . روش های غیرجراحی شامل این مواردند :
بستن هموروئید با باند الاستیک ( جزو موفق ترین روش هاست ) . لازم به ذکر است که در این مورد باید مراقب عفونت احتمالی بود .
برای هموروئیدهای داخلی که مرتب خونریزی و افتادگی پیدا می کنند ، یکی از مناسب ترین راه ها تزریق یک ماده ی اسکلروزان ( سفت کننده ) به زیر مخاط آن ناحیه است .
روش نسبتاً جدیدتر و بسیار نویدبخش ، فوتوکواگولاسیون ( photocoagulation ) است . در این روش در صورتی که هموروئید همراه با لخته شدن خون در ناحیه باشد با استفاده از بی حسی موضعی لخته را جدا می سازند .
درمانهای دارویی
مواد دارویی که برای درمان و تخفیف و تسکین علائم هموروئید به کار می روند شامل : بی حس کننده های موضعی ، تنگ کننده های عروقی ، مواد قابض ، ضد عفونی کننده ها ، مواد محافظت کننده ، مسکن ها ، ضد خارش ها و ضدالتهاب ( عمدتاً کورتن ها ) هستند .
بیشتر ترکیبات فوق الذکر جزو داروهای بدون نسخه یا OTC به شمار می روند . در بیشتر کشورهای اروپائی انواع متعددی از محصولات فوق در دسترس است .
اخیراً برخی مواد گیاهی نیز در فرمول این داروها به کار می رود . مصرف بی حس کننده های موضعی باید محدود به ناحیه مقعد و یا قسمت پایینی کانال آنال باشد زیرا در این نواحی بیشترین اعصاب حسی وجود دارند که اثر گذاری بر روی آنها می تواند به تسکین درد و سوزش و خارش منجر شود .
همچنین بی حس کننده ها می توانند به راحتی از مخاط رکتال جذب شده و عوارض ناخواسته ی سمی ایجاد کنند در حالی پوست نواحی ذکر شده چنین جذبی ندارد .
تنگ کننده های عروقی با منقبض کردن رگ ها ،به تدریج باعث کاهش تورم ، احساس ناراحتی ، خارش و التهاب می شوند ولی به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی ناخواسته ، حتی از طریق استفاده جلدی در بیماریهایی مانند فشار خون بالا ، دیابت ، پرکاری تیروئید ، بزرگی پروستات و بیماران مصرف کننده برخی داروهای اعصاب ( مانند ضدافسردگی ها ) مصرف محدودتری دارند .
مواد محافظت کننده ، مانند لانولین ، روغن معدنی ، وازلین و … با ایجاد یک لایه ی پوششی از تحریک و خشکی ناحیه ی آسیب دیده پیشگیری می کنند . در حالی که مواد قابض ، مانند اکسید دوزنگ و کالامین ، با منعقد کردن پروتئین سلول پوست در نتیجه محافظت لایه ی بافت زیرین و کاهش حجم سلول و خشک کردن ناحیه احساس تحریک و سوزش و خارش را تسکین می دهند .
از آنجائی که اصولاً در مدفوع میکروارگانیسم های فراوانی موجود است ، مواد ضدعفونی کننده که به طور عمده از رشد میکروب ها جلوگیری می کنند فقط در برخی محصولات ضد هموروئیدی به کار می روند زیرا هنوز در مورد اینکه چقدر می توانند مؤثر باشند ، اختلاف نظر وجوددارد .
پیشگیری از عوارض هموروئید
ــ تغذیه مناسب. خوردن غذاهای فیبردار و اضافه نمودن ۱ تا ۲ قاشق غذاخوری پودر سبوس به غذا و یا حل آن در ۸۰ اونس آب.
ــ جلوگیری از چاق شدن
ــ ورزش منظم
ــ داشتن شیوه فعال و پر تحرک زندگی
ــ مصرف متعادل مشروبات الکلی
ــ حمام نشسته در آب گرم
ــ پمادهای بی حس کننده موضعی
ــ رعایت جدی بهداشت و نظافت فردی. به علت عدم رعایت نظافت شخصی، از هر ۲ بیمار یکی از آنها دچار حدت بیماری می شود. لازم به توجه است که در ۱mm3 مدفوع انسان سالم در حدود ۱۷ میلیون میکروب وجود دارد. اگر بیمار بعد از توالت رفتن مقعد و اطراف آن را نشوید در حدود ۳-۴mm3 از جرم مدفوع در حاشیه مقعد مانده، موجب حدت دائم و رشد عفونت در آن می شود.
