مجله پزشکی : بیماریهای عفونی

  هپاتیتC ، یک مشکل بزرگ بهداشتی، اجتماعی است. شیوع آن در بین ممالک مختلف (۱ تا ۵ درصد) با معدل ۳% است. تخمین زده می‌شود که حدود ۱۵۰ میلیون نفر ناقل ویروس هپاتیتC در تمامی دنیا وجود دارند که از این میان ۴ میلیون نفر درآمریکا (۸/۱% جمعیت) و ۵ میلیون نفر در اروپای غربی زندگی می‌کنند. سالیانه درآمریکا این بیماری ۱۰.۰۰۰ قربانی می‌گیرد.
شیوع آن درشرق اروپا احتمالاً بیشتر از غرب اروپا است. در ممالک صنعتی ویروس هپاتیت C در ۲۰% هپاتیت‌های حاد سهیم است و در ۷۰% هپاتیت های مزمن، ۴۰% سیروزهای مرحله‌ی آخر، ۶۰% موارد کارسینومای هپاتوسلولار، ۳۰% موارد پیوند کبد دخالت دارد. حدوث عفونتهای نشانه‌دار باید سالیانه در حدود یک تا سه مورد در هر یکصد هزار نفر باشد، ولی حدوث بالقوه‌ی‌ عفونتهای جدید باید خیلی بیشتر از این‌ها باشد زیرا تعداد بسیاری از مبتلایان به این عارضه بدون نشانه‌ی بالینی هستند و پیگیری نمی‌شوند. هپاتیت C یک بیماری با درجات مختلف پیشرفت است و به طور عمومی دوره‌ی پیشرفت آن کند است. حدود ۱۵% افراد مبتلا به این عارضه خود به خود بهبود پیدا می‌کنند و۲۵% فاقد علائم بالینی هستند و به طور مستمر آمینوترانسفرازهای طبیعی داشته وبه طور کلی، ضایعات بافت شناسیک خوش خیم دارند. به این لحاظ ۴۰% ازاین افراد به طرف بهبودی پیش می‌روند.
قسمت اعظم افرادی که دارای شواهد بیوشیمیایی هپاتیت مزمن C هستند فقط ضایعات نکروانفلاماتوری ملایم تا متوسط و فیبروز مینی‌مال دارند و احتمالاً بیشتر آنها مقهور این بیماری نخواهند شد.
حدود ۲۰% از بیماران مبتلا به هپاتیتC در طی ۱۰ تا ۲۰ سال آتی‌مبتلا به سیروز و عوارض آن گردیده و در غیاب جراحی پیوند کبد فوت خواهند کرد.
● عوامل چندی در این بیماری برای روند به سوی عارضه‌ی سیروز نقش دارند:
۱) سن بیمار: که هرچه سن ابتلای بالاتر باشد پیشرفت سریعتر است.
۲) الکلیسم: تمام تحقیقات نقش فزاینده در ابتلای به سیروز را تأیید می‌کنند.
۳) ادغام عفونتهای همراه مثل HIV و هپاتیت B که پیشرفت این روند را بیشتر می‌کنند.
سالیانه ۱ تا ۴ درصد افراد مبتلا به سیروز، دچار هیاتوسلولارکارسینوما می‌شوند. ازاین رو یک بررسی منظم اولتراسونوگرافیک و تعیین اندازه‌ی آلفا فتوپروتئین alpha-feto protein در نزد بیمارانی که سیروز روی هپاتیت C دارند توصیه می‌گردد. قابل ذکر است که روند سرطانی شدن در بیمارانی که سیروز ندارند خیلی‌ کم است.
هپاتیت Cمزمن ممکن‌است باعث سیروز، نارسایی کبد، سرطان کبد، شود. ۲۰% از بیماران بعد از ۱۰ تا ۲۰ سال دچار سیروز می‌شوند. نارسایی کبدی ناشی از هپاتیت مزمن C یکی از دلایل خیلی شایع برای پیوند کبد در آمریکا است. در کشورهای پیشرفته ممکن است هپاتیت C مزمن، یکی از دلایل خیلی شایع سرطان کبد باشد.
در ایتالیا، اسپانیا و ژاپن حداقل نیمی از سرطان‌های کبد ممکن است ارتباط با HCV داشته باشند. مردان، الکلیک‌ها، بیماران دچار عارضه‌ی سیروز، افراد بالاتراز ۴۰ سال و آنها که سابقه‌ی‌ ۲۰ تا ۴۰ ساله‌ی تماس با ویروس هپاتیت C دارند بیشتر از همه در معرض ابتلای به کانسر کبدی در ارتباط با ویروس هپاتیت C هستند.
HCV ابتدا از راه تماس باخون و یا محصولات خونی منتشر می‌گردد. باتوجه به مراقبتهای خاص پاک‌سازی خون از ویروسهای C (از اواسط ۱۹۹۲) این ویروس از محصولات خونی عاری شده است.
در حال حاضر، داروهای تزریقی یکی ازبیشترین راههای انتقال هپاتیت C است ولی خیلی از بیماران بدون تماس با خون یا مصرف دارو به هپاتیت C مبتلا می‌شوند.
● گروههایی که بیش از همه در معرض خطر هپاتیت C هستند:
▪ آنانی که قبل از ۱۹۹۲ دریافت خون داشته‌اند. زمانی که بعد از آن تست‌های حساس Anti-HCV به کار برده شده.
▪ اشخاصی که گه گاه در معرض دریافت محصولات خون هستند مانند بیماران مبتلا به هموفیلی و پیوند اعضای بدن، نارسایی مزمن کلیه و یا سرطان‌هایی که احتیاج به شیمیوتراپی دارند.
▪ بهداشتکارانی که نوک سوزن وارد بدن آنها می‌شود.
▪ مصرف کنندگان داروهای تزریقی که از چندین سال قبل این کار را می‌کنند.
▪ نوزادانی که از مادران مبتلا به HCV به دنیا می‌آیند.
● گروههایی که کمتر در معرض خطر هستند:
افراد دارای روابط جنسی پرخطر، دارندگان زوج‌های متعدد در روابط جنسی، بیمارانی که کوکائین مصرف می‌کنند (مخصوصاً از راه بینی) و وسایل مشترک به کار می‌برند.
▪ سرایت مادر – جنینی
معمولاً عمومیت ندارند. در بیشتر بررسی‌ها، آمار فقط در حدود ۵% است. بیماری در نوزادان، ملایم و بدون نشانه است. وقتی ویروس در بدن مادر زیاد باشد خطر سرایت به فرزند زیادتر است. شیردادن تأثیری در انتقال بیماری ندارد.
▪ انتقال از راه روابط جنسی
این انتقال در اشخاصی که یک زوجه هستند شایع نیست. اگرچه ثابت نشده است، که هپاتیت C با روابط جنسی انتقال یابد و گزارش بررسی‌های پراکنده با هم تطبیق ندارند. در هر حال انتقال از این راه ۵% گزارش شده است.
افراد دارای شرکای جنسی متعدد باید راهنمایی شوند که دقتهای لازم را به کار ببرند.
▪ انتقال اسپورادیک (پراکنده)
انتقال اسپورادیک در مواردی که منبع، عفونتهای اضافی است نامشخص است. حدود ۱۰% در هپاتیت حاد و ۳۰% در هپاتیت مزمن است. تماس ویروس با زخم یا تزریقات پزشکی است.
▪ ویروس هپاتیت C
دارای قطر (NM ۴۰ تا ۶۰) است دارای پوشش بوده و RAN ویروس از خانواده (Flaviviridae) می‌باشد خیلی زود تغییر شکل می‌دهد و تغییرات سریع در پروتئین دیواره‌ی آن مشکل است یکی از دلایل اختلال در سیستم دفاع بدن باشد حداقل دارای شش ژنوتیپ مهم بوده و پنجاه زیر نمونه خاص خود را دارد – ژنو تیپ la و lb از مشهورترین ژنوتیپها درآمریکا است.
● نشانه‌های کلینیکی
خیلی از بیماران نشانه یا علائمی ندارند، اگر علائمی هم وجود داشته باشد ملایم و غیر اختصاصی و بینابینی است و ممکن است شامل خستگی و احساس ناراحتی و فشردگی در ناحیه‌ی ربع فوقانی شکم، تهوع، بی‌اشتهایی ضعیف و دردهای عضلانی و استخوانی باشد و مشابهاً امتحانات فیزیکی طبیعی است، و یا ممکن است هپاتومگالی یا حساسیت ناحیه‌ی کبدی را نشان دهند. بعضی از بیماران دارای اریتم کف دست یا عروق عنکبوتی شکل روی شکم هستند.
● اشکال مختلف سیروز
وقتی یک بیمار به سیروز مبتلا است با اینکه بیماری را با شدت زیاد دارد، نشانه‌ها و علائم، دیرتر خود را هویدا می‌سازند. علاوه بر خستگی، بیمار ممکن است از ضعف عضلانی، اشتهای کم، تهوع، کم شدن وزن، خارش، ادرار تیره، احتباس مایع در شکم و باد کردگی شکم شکایت کند. در مشاهدات فیزیکی بزرگی کبد و طحال، یرقان، تحلیل عضلانی، تراکشیدگی پوست (excoriation) به آسیت، و تورم زانوها از نشانه‌های بارز هستند.
● عوارض خارج کبدی
عوارضی که اعضای دیگر غیر از کبد را دچار می‌سازد در (۱ تا ۲%) افراد مبتلا به هپاتیتC دیده می‌شود از دسته این عوارض (cryoglobulinemia) که مشخص می‌شود با:
▪ راشهای پوستی مانند پورپورا، واسکولیت و یا کهیر
▪ دردهای عضلانی و مفاصل
▪ بیماریهای کلیه
▪ نوروپاتی
▪ ظهور کریوگلوبین، روماتوئید فاکتور، و کمپلمانهای پایین در سرم قابل ذکر هستند. از دسته عوارض خارجی کبدی دیگر گلومولونفریت‌ها، پورفیریاکوتینوس تاردا Porphynia Cutanea tarda است که ثابت شده است با هپاتیتC رابطه دارد.
▪ آرتریت‌های سرونگاتیو
▪ کراتوکونژونکتیویت‌سیکا
▪ لنفومای بتاسل، تیپ غیر هوچکینی
▪ فیبرومیالژیا
▪ لیکن پلان، نیز ازبیماریهای همراه هپاتیت C ممکن است به حساب آیند ولی ارتباط آنها با هپاتیت C کمتر سندیت دارد.
● تست‌های سرولوژیک Serologic-test
Anti-HCV توسط آنزیم ایمونواسی (EIA) تعیین می‌گردد.
نسل سوم تست (EIA-۳) که امروزه به کار می‌رود خیلی بیشتر از انواع قبلی حساس‌تر و اختصاصی‌تر ‌است. پاسخ مثبت کاذب در همه‌ی نسلهای این تست‌ها گاهی حاصل می‌شود که در این صورت باید از تستهای کمکی دیگر یاری گرفته شود.
بهترین راه تشخیص هپاتیت C استفاده ازآزمایش HCV-RNA است که از طریق Sensitive Polymerase chain reaction=PCR کاربرد دارد. وجودHCV- RNA در سرم نشانه‌ی فعال بودن بیماری است. آزمایش HCV-RNA در بیمارانی که تست EIA در آنها قابل اعتماد نیست در تشخیص کمک کننده است. به عنوان مثال بیمارانی که ضعف دفاعی دارند ممکن است در آنها تست Anti-HCV منفی گزارش گردد در حالی که دچار عفونت HCV هستند علت این امر این است که این افراد به اندازه‌ی کافی آنتی‌بادی برای تعیین آنتی HCV تولید نمی‌کنند تا به روش EIA قابل اندازه‌گیری باشد همینطور هم در هپاتیت حاد ممکن است تست Anti- HCV منفی باشد چون آنتی‌ بادی یک ماه بعد از استقرار بیماری مثبت می‌شود پس لزوم تکرار این تست در آن زمان یعنی یک ماه بعد لازم است. در چنین مواردی انجام تست HCV-RNA تست قابل اعتمادی،به شمارمی‌رود.
● سنجشهای ایمونوبلات Recombinant Immunoblat Assay=RIA
سنجش‌های ایمونوبلات برای تأکید راکتیویته‌ی Anti-HCV به کار می‌روند. این تست‌ها به نام Western blots نیز نامیده می‌شوند. سرم خون بیمار روی استریپ‌های نیتروسلولوزه که چهار نوع پروتئین‌های به هم پیوسته ویروس روی آن‌ها خشکانده (Blotted) شده است انکوبه می‌شود. تغییرات رنگ حاصله روی باندها نشان دهنده‌ی این است که آنتی‌بادی‌ها به پروتئین‌های ویروس پیوسته‌اند. نتیجه‌ی تست به طور واضح وقتی مثبت است که تعداد ۲ یا بیشتر از پروتئین‌های ویروس با مواد نیترو سلولوزه عکس‌العمل‌ نشان دهند و اگر فقط یک باند راکسیون ترکیبی نشان دهد تست مبهم ارزیابی می‌شود.
در بعضی حالات کلینیکی تست‌های تأییدیه توسط ایمونوبلات کمک کننده هستند مثلاً در مورد اشخاصی که دارای Anti-HCV بوده ولی در سنجش EIA جواب منفی برای HCV-RNA دارند.
در زمان بهبود از هپاتیت C ویا مواقعی که عفونت با مقدار کمی ویروس ادامه دارد و این مقدار کم ویروس قابل اندازه‌گیری نیست ممکن است EIA-Anti HCV جواب مثبت کاذب نشان دهند. اگر ایمونوبلات‌ برای Anti-HCV مثبت باشد بیمار به طور مطمئن شفا یافته است و یک آنتی‌بادی مقاوم و دائمی بدون حضور ویروس در خون خود خواهد داشت. اگر ایمونوبلات منفی باشد ولی با روش EIA، آنتی‌HCV مثبت باشد احتمالاً این تست اخیر مثبت کاذب است.
تست‌های ایمونوبلات به طور روتین در بانک‌های خون در مواردی که توسط روش EIA آنتی‌HCV مثبت است به کار می‌روند این تست‌ها بسیار اختصاصی هستند. اما وقتی جواب تست، حاصل ترکیب فقط با یک باند پروتئین باشد و تست مبهم است آن وقت باید از تستهای تعیین کننده‌ی دیگر استفاده کرد. PCR Amplifiction یا تست PCR تشدید یافته از این نوع تست‌های تعیین کننده بوده و ممکن است میزان خیلی پایینHCV-RNA را در سرم نشان دهد .HCV-RNA یک تست قابل اعتماد و اختصاصی در جهت تأیید وجود هپاتیت C است. اگر آزمون اخیر با روش PCR انجام شود مخصوصاً برای آنهایی که ترانس آمینازهای طبیعی ، یا کمی بالادارند و یا در سرم آنها Anti-HCV وجود دارد و یااحتمال وجودچند نوع بیماری کبدی دیگر متصور است مفید به فایده است.
همچنین این تست برای آنها که اختلال ایمونیته دارند و یا تحت پیوند کبد قرارگرفته‌اند ویا نارسایی مزمن کبدی دارند نیز ممکن است هپاتیت C فعال را مشخص کند.
اگرچه هنوز این تست‌ها توسطFDA برای استفاده‌ی عموم تأیید نشده است ولی کیت‌های تجارتی آن وجود دارد.
هنوز کیت‌های PCR استاندارد نشده‌اند و فعلاً خیلی گران هستند و اگر پزشکی طالب آنها است باید از کمپانی‌های خیلی مطمئن آنها را بخواهد.
● راهنمایی‌های بیوشیمیایی در هپاتیت C
▪ در هپاتیت‌C ازدیاد آلانین و اسپارتات آمینو ترانسفراز محدوده‌ی صفر تا بیست برابر ولی معمولاً کمتر از پنج ‌برابر بالای نرمال است.
ک آلانین آمینو ترانسفرازها معمولاً بیشتر از اسپارتات آمینوترانسفرازها هستند ولی در آنانی که دچار سیروز هستند ممکن است این قضیه معکوس گردد.
معمولاً الکالن فسفاتاز و گاماگلوتامین ترانس پیتیدازها نرمال هستند اگر بالاتر باشند سیروز حاکمیت دارد.
▪ فاکتور روماتوئید - پلاکت پایین گلبول سفید پایین معمولاً در بیماران مبتلا به سیروز دیده می‌شود.
▪ آنزیمهای لاکتات دزیدروژناز و کرآتین کیناز معمولاً طبیعی هستند.
▪ تراز آلبومین خون وپروترومبین معمولاً طبیعی است مگر بیماری در مرحله‌ی آخر باشد.
▪ تراز آهن و فریتین خون کمی بالا می‌رود.     دکتر علی زمردی/داخلی