مجله پزشکی : بیماریهای عفونی

  واژینیت، یک بیماری متداول ناحیه‌ی ژنیتال می‌باشد که هر ساله حدود ده میلیون از مراجعات پزشکی را به خود اختصاص می‌دهد. شایعترین عوامل ایجاد کننده‌ی واژینیتها، باکتریها بوده و کاندیدا آلبیکنس به عنوان دومین عامل مسبب این عفونتها محسوب می‌شود. کاندیدا آلبیکنس را می‌توان از دستگاه ژنیتال ۲۰ تا ۵۰ درصد زنان سالم بدون علامت که در سنین باروری قرار دارند، جدا نمود.
ارتباط هورمونی با این بیماری یعنی وجود استروژنها باعث می‌شود تا این مخمر از دختران نابالغ به ندرت جدا شده و بیماری در زنان بعد از دوران یائسگی با شیوع کمتری مشاهده شود.
ولوواژینیت کاندیدایی یک عفونت مخاطی فرصت‌طلب و شایع می‌باشد که بیشتر به علت قارچی به نام کاندیدا آلبیکنس ایجاد می‌شود. این بیماری بیشتردر زنان سالم در سن باروری ایجاد شده و باعث ناراحتی و گرفتاری آنها می‌شود که غالباً ناشناخته باقی می‌ماند. بنابراین بیمارانی‌که واژینیت مزمن دارند باید قطعاً مشخص شود که شرایط ابتلای آنها به علت عفونت مجدد، فرم عودکننده و یا دائمی بوده و همچنین عامل اختصاصی آن نیز تعیین گردد.
● انواع عفونت و فاکتورهای مستعد کننده:
شایعترین مخمرهای جدا شده از واژن شامل کاندیدا آلبیکنس (۸۵ تا ۹۰ درصد) کاندیدا گلابراتا (۵ تا ۱۰ درصد) وکاندیدا تروپیکالیس (۱ تا ۳ درصد) می‌باشد. سایر گونه‌های مخمری که از شیوع کمتری برخوردارند عبارتند از کاندیدا استلاتوئیده، کاندیدا کروزه‌یی، کاندیدا فاماتا و ساکارومایسس سرویسیه (۵/۰ تا ۲درصد).
بیش از دویست سویه‌ی ازکاندیدا آلبیکنس تاکنون شناخته شده است. تمامی سویه‌ها توانایی کلنیزاسیون (ایجاد پرگنه) را دارا بوده و می‌توانند باعث عفونت واژینیت شوند. با این حال سویه بیماریزای خاصی تاکنون شناخته نشده است. بین ۲۵ تا ۴۰ درصد از زنانی‌که دارای کشت مثبت کاندیدا از نمونه‌ی واژینال هستند، جزء ناقلان با علامت محسوب می‌شوند.
فاکتورهای مستعد کننده در میزبان که سبب عود و تکرار واژینیت کاندیدایی می‌شوند عبارتند از: حاملگی، مصرف داروهای خوراکی ضد بارداری، دیابت ملیتوس، مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، بیماری HIV، درمانهای با استروژن، چاقی، پوشیدن لباس‌های تنگ و با الیاف مصنوعی، کوتاه بودن آناتومیک فاصله‌ی بین واژن و مقعد و تغییرات ایجاد شده در ایمنی با واسطه‌ی سلولی در ناحیه‌ی واژن.
● بیماریزایی:
به رغم پیشرفتهای اخیر در زمینه‌ی میکروبیولوژی، هنوز هم اطلاعات محدودی در زمینه‌ی بیماریزایی این عفونت شایع قارچی موجود است. برای پیشرفت عفونت در واژن، وجود تغییراتی در اپیتلیوم واژن، فلور میکربی و میکرب‌ها لازم است.
به رغم اینکه واژینیت کاندیدایی بیشتر به علت نقص در عملکرد سلولهای CD۴ لنفوسیتهای T در ایمنی با واسطه‌ی سلولی ایجاد می‌شود ولی موارد با علامت کاندیدیاز همراه با تحریک پلی مرفونوکلئرهای نوتروفیلی و در نتیجه، ضایعات بدون التهاب همراه می‌باشد.
فلورباکتریایی واژن شامل چندین گونه از باکتریهای گرم مثبت و منفی، بی‌هوازی و بی‌هوازی اختیاری می‌باشد.
شرایط محیطی موجود در اپیتلیوم واژن ممکن است در تعداد جمعیت و یا ترکیب باکتریایی آن تأثیرگذار بوده و احتمالاً تمام انواع واژینیتها با فلورمیکربی واژن در ارتباط می‌باشند.
به نظر می‌رسد کاندیداها از ناحیه‌ی مجاور نظیر پری آنال می‌توانند خودشان را به واژن برسانند و با اینکه یک مخمر بی‌آزار محسوب شده ولی می‌تواند به یک مخمر بیماریزا تبدیل شود. فاکتورهای مؤثر در بیماریزایی کاندیدا آلبیکنس عبارتند از چسبندگی به سلولهای اپیتلیال واژن، وجود گیرنده‌های سلولی واژینال برای لیگاندهای کاندیدا، تبدیل جوانه‌ها به لوله‌ی زایا و ترشح آنزیمهای پروتتولیتیک، فسفولیپازها وسموم کاندیدایی.
تغییر در محیط واژن معمولاً لازمه‌ی هر گونه بیماریزایی و ایجاد علائم بیماری‌ قبل از ایجاد ضایعات پاتولوژیک توسط ارگانیزم می‌باشد.
● کاندیدیاز مزمن وعود کننده:
۵ فاکتور در بروز موارد مزمن یا تکرار شونده‌ی بیماری دخالت دارد.
۱) منبع روده‌یی:
گونه‌های کاندیدا در روده‌ی بزرگ زندگی کرده و در آمپول مقعدی وجود دارند واز آنجا معمولاً به دنبال اجابت مزاج به ناحیه‌ی خارج از مقعد مهاجرت کرده و در ناحیه‌ی پری آنال، جایی که به راحتی می‌تواند به واژن منتقل شوند، تجمع می‌یابند.
۲) انتقال جنسی:
با آنکه حدود ۲۰ درصد از مردانی که همسرشان به عفونت عود کننده‌ی واژینیت کاندیدایی مبتلا هستند، حامل گونه‌های کاندیدا در ناحیه‌ی پنیس خود می‌باشند، با این حال انتقال جنسی در این بیماری نقش بسیار محدودی دارد.
۳) پایداری ارگانیسم‌های ناحیه‌ی واژن:
بیش از ۹۰ درصد زنان دچار عفونت حاد واژینیت کاندیدایی، پس از درمان با داروهای ضد کاندیدایی، معمولاً از نظر کشت قارچی منفی می‌شوند. ولی ۴ تا ۶ هفته بعد، حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد از این زنان که بدون علامت نیز هستند از نظر کشت قارچی مثبت می‌شوند.
۴) واکنش حاد ازدیاد حساسیت اکتسابی:
آنتی‌ژنهای کاندیدایی ممکن‌است یک واکنش ازدیاد حساسیت حاد در زنان مبتلا به واژینیت کاندیدایی عود کننده ایجاد کنند. این بیماران غالباً دارای علائم بالینی شدید نظیر قرمزی، ورم، راش و خارش همراه با حداقل ترشحات واژن و تعداد کم ارگانیسم دارند. در تعدادی از بررسی‌ها با از بین بردن حساسیت آنتی‌ژن کاندیدا، تعداد موارد عود کننده را کاهش داده‌اند.
۵) کاهش فاکتورهای محافظت کننده‌ی‌ واژن:
درگذشته کاهش یا تغییر در فلور واژن خصوصاً لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس (پراکسیدواسیدلاکتیک تولید نمی‌کند) را مرتبط با عود عفونت ولوواژینال می‌دانستند. ولی یافته‌های امروز نقش آن را کمتر از گذشته می‌دانند و اخیراً نیز بر این باورند که رحم با ایجاد ایمونوگلبولین‌های محافظت کننده در محیط واژن در جلوگیری از عفونت‌های مقاوم و تهاجمی قارچی در زنان در بعد از مرحله‌ی یائسگی نقش دارد.
● تشخیص:
کاندیدیاز با ترشحات غلیظ و دلمه‌یی شکل سفید به همراه خارش و پرخونی، قرمزی و حالت سایش پوست در ناحیه‌ی واژن همراه است.
معمولاً در کاندیدیاز ساده pH واژن حدود ۸/۳ تا ۲/۴ و به میزان طبیعی است. بررسی میکروسکوپی ترشحات وجود هیفا و مخمر در حال جوانه زدن را در حدود ۵۰ تا ۷۰ درصد موارد نشان می‌دهد.
در صورت عدم وجود علائم و نشانه‌ی خاص، تشخیص برپایه‌ی تاریخچه یا معاینه‌ی فیزیکی را به تنهایی منتفی می‌سازد. تشخیص بیماری توسط خود فرد تنها در حالتی که ترشح، خارش و قرمزی حاد در بیمار وجود دارد، امکان پذیر است.
کشت مثبت واژن باید همراه با علائم ونشانه‌های بیماری باشد. ادعای خود بیمار مبنی بر وجود خارش (بارزترین علائم کاندیدا) بدون ترشحات تنها پیش بینی کننده کاندیدیاز وولواژینال در ۳۸ درصد بیماران است.
همچنین نقش شریک‌های جنسی مذکر در ایجاد پاتوژنز در مجرای تناسلی زنان قابل اغماض است زیرا تنها ۵۴ درصد از شریکهای جنسی بیماران حامل قارچ، دارای علائم هستند.
درمان مؤثر به تشخیص دقیق وابسته است. وجود علائم ولوواژینیت همیشه دال بر اتیولوژی بیماری نیست.
تشخیص دقیق بر پایه‌ی گرفتن تاریخچه، معاینه‌ی کامل لگن و اندازه‌گیری pH واژن، تهیه‌ی اسمیر پاپانیکولا، تهیه‌ی نمونه‌ی مرطوب با پتاسیم هیدروکسید و کشت ترشحات واژن از نظر باکتری ویروس و قارچ می‌باشد.
● درمان:
درمان‌هایی که امروزه برای عفونت‌های وولوواژینال قارچی مزمن و عود کننده به کار می‌رود کاملاً تجربی بوده، و بر پایه‌ی شواهد موجود نمی‌باشد. بررسی‌های اخیر توسط Sobel نشان داده است که درمان کامل یک هفته‌یی با فلوکونازول می‌تواند میزان عود کاندیدیاز واژینال را کاهش می‌دهد.
اصول درمان برپایه‌ی درمان کامل و سپس درمان نگهدارنده‌ تا شش ماه می‌باشد. قطع درمان در ۵۰ درصد بیماران منجر به بازگشت عفونت می‌گردد. درمانهای کمکی نیز در موارد عفونت‌های سرسخت باید در نظر گرفته شود. همچنین درمان خوراکی شامل ۲۰۰ میلی‌گرم کتوکونازول به صورت روزانه برای ۱۴ روز یا ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی‌گرم فلوکونازول روزانه به مدت ۳۰ روز است، دوز نگهدارنده‌ی خوراکی ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی‌گرم فلوکونازول در هفته به مدت ۶ ماه و یا ۴۰۰ میلی‌گرم ایتراکونازول روزانه به مدت ۶ ماه است.
درمواردی که درمان با کتوکونازول انجام می‌شود. بررسی تغییرات آسپارتات آمینوترانسفراز، آلانین، و گلبول‌های سفید خون توصیه می‌شود.
یک درمان دیگر استفاده از پودر بوریک اسید درکپسول‌های ژلاتینی می‌باشد که به صورت داخل واژنی به مدت ۱۴ روز استفاده شود.     افروز نیک بخت کارشناس پزشکی قانونی دکتر کیوان پاک شیر قارچ‌شناس